+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Примеры врачебных ошибок в медицинской практике 2019 год

Написаны горы литературы о врачебных ошибках в разных специальностях и при разных обстоятельствах. Специфика медицины, замечает А.Н. Савицкая, заключается в том, что она, с одной стороны, связана с высшими социальными ценностями — жизнью и здоровьем человека, с другой — с личностными качествами врача. В этой отрасли закон запрещает быть незнающим, неумелым, нечестным, невнимательным, недобросовестным, немилосердным. Таким образом, нравственные и правовые нормы, составляющие основу врачебной деонтологии, являются признаком надлежащего врачевания. Это обусловливает особое внимание к врачебным ошибкам и со стороны юристов. С их точки зрения, ошибка врача представляет интерес в связи с необходимостью отграничения их от неосторожных действий — профессиональных правонарушений врачей. Причем одни из них считают, что всякая врачебная ошибка — это ненадлежащее врачевание, невыполнение соответствующей юридической обязанности, т. е. неосторожное противоправное действие (например, оставление салфетки в полости при операции). Некоторые юристы даже предлагали внести в закон понятие врачебной ошибки, что особенно большое значение имеет, как правильно отметил Н.С. Малеин34, при определении гражданской ответственности медработников, установлении причиненного вреда здоровью с целью его возмещения. Это правильно, ибо и при невиновном причинении врачом вреда предусмотрено возмещение ущерба. Другие имеют в виду только невиновное действие, при стечении сложных обстоятельств и при выполнении всех регламентируемых положений, но тем не менее допускающих заблуждение врача.

В настоящее время принято и распространено определение врачебной ошибки, данное еще акад. И.В. Давыдовским: Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей.

Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества»35.

Однако в медицинской среде и даже в специальной литературе имеются и другие мнения.

Врачебные ошибки по-разному проявляются у разных специалистов. У представителей «агрессивной» специальности их всегда больше, чем у терапевтов, отличавшихся известным консерватизмом; у реаниматологов, всегда работающих с тяжелыми, а то и умирающими больными, — больше, чем, например, у дерматологов. Понятно, что это зависит от характера болезни, степени ее тяжести, но еще и от того, где быстрее и понятнее виден результат врачебного действия.

В последние годы, однако, хирургов и акушеров стали догонять педиатры и терапевты. Об этом предупреждал известный ученый-терапевт акад. Б.Е. Вотчал: «Мы живем в век, когда хирургия становится все менее, а терапия все более опасной». Это объясняется, с одной стороны, внедрением современных инструментальных методов диагностики и лечения, особенно таких, как зондирование полостей сердца и его сосудов, или эндоскопические исследования; с другой стороны, это лекарственные препараты типа глюкозидов, антикоагулянтов, гормональные препараты, действующие, особенно в их сочетании, опаснее хирургического ножа.

Имеется несколько классификаций врачебных ошибок, которые распределяют их по этапам врачебной работы либо по причинам их совершения.

Судебные медики (И.Ф. Огарков, И.О. Концевич, А.П. Громов) делят врачебные ошибки на ошибки в диагностике, в лечении, в организации лечебного процесса, в последние годы выделяют и ошибки этико-деонтологического характера в поведении медицинского персонала.

Юрист И.Ф. Крылов делит врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Это ошибки тактические (к которым относят, например, недооценку состояния больного и неправильную диагностику, неполноценный выбор методов лечения, неполный объем лечения, неправильные показания к операции и т. д.) и ошибки технические (описка в дозе назначения лекарств), неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства).

К субъективным причинам ошибок относятся также те из них, которые являются следствием личных качеств врача. Неуверенный в своих знаниях врач назначает разные лекарства в средних дозах, на всякий случай. Слабое клиническое мышление может приводить к однотипному, неменяющемуся лечению. Врач, не знающий возможностей смежных специальностей, не использует их, лишая больного эффективного действия психотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и т. д. Сюда следует также отнести самоуверенность, зазнайство, отсутствие или недостаток знаний, опыта, умелости.

Медики ошибались всегда. Но еще Гиппократ писал: «Если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знаний».

Если бы в древние времена велась статистика ошибок и мы могли бы сравнить ее с нашим временем, то с удивлением убедились бы, что количество их не уменьшается с годами. Между тем за века медицина неизмеримо изменилась, и врач стал совсем другим, более вооруженным знаниями, методами диагностики и лечения, по крайней мере в своей «узкой специальности». Не уменьшается количество ошибок и в более обозримом времени, скажем, за последние 50 лет, что отметили и у нас, и за рубежом на конкретных заболеваниях.

Однако все это отнюдь не свидетельствует об отсутствии прогресса. Дело в том, что во времена Галена и Гиппократа классификация болезней была предельно краткой, многих из них не было совсем, другие не были известны медикам. В результате для установления диагноза достаточно было отличить тиф от поноса, желтуху от лихорадки. Позже появилась необходимость выделять болезни органов, а во времена С.П. Боткина уже научились отличать механическую желтуху от инфекционной, воспаление легких от туберкулеза легких. Современному же терапевту надо разобраться в нескольких десятках типов воспаления легких, установить его локализацию, стадию развития, выбрать наиболее эффективные методы исследования из множества, причем таких, которые были бы безвредны и рациональны для данного больного. Для решения этих вопросов необходимо привлечь других специалистов, уметь взаимодействовать с ними для установления точного диагноза. И только потом корректировать методы лечения, избрав наиболее подходящие, подумав об их сочетании, режиме, диете и пр.

Знаменитый русский терапевт XIX в. С.П. Боткин утверждал: «Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине».

А вот слова виднейшего хирурга нашего времени акад. Н.Н. Бурденко: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций. Не уныние, а еще большую жажду исканий и самосовершенствования должны вызвать наши неудачи и несовершенство знаний».

Или высказывания на этот счет замечательного клинициста нашего времени, прекрасного диагноста акад. И.А. Кассирского: «Как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его». «Медицина, — поясняет И.А. Кассирский, — не фотография, а живопись, где мысль и глаза врача могут быть пленены привлекательной идеей и вести в сторону от истины. Ошибки несут в существе своем науку о том, как не ошибаться».

Академик Н.Н. Амосов: «Сердечно-сосудистая хирургия — область чрезвычайно сложная: асы, корифеи, скрупулезно добросовестные хирурги — и те порой ошибаются. Но если мы умолчим наш просчет, он неизбежно повторится».

Ричард Ригельман вслед за другими опытными клиницистами отмечает, что врачебные ошибки неизбежны, жестко подчеркивая, что «. неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности — четкая формула краха медицинской карьеры»37.

Итак, ошибки врачей — следствие сложности медицинской науки и индивидуальных особенностей больных людей, как отмечают авторитетные ученые-медики, правомерны. Важно не расширять определение врачебных ошибок, т. е. в основе ее должно быть добросовестное отношение к делу.

О трудности установления диагноза, даже у больных, лечившихся и умерших в стационаре, свидетельствуют постоянно встречающиеся довольно частые расхождения клинического и патологоанатомического диагноза. При этом, правда, следует учесть, что данный показатель зависит не только от постановки диагностического процесса в клинике, но и от организации патологоанатомической службы, квалификации и принципиальности прозекторов и главного врача.

Это интересно:  Врачебные ошибки истории из жизни 2019 год

Необходимо учесть и следующее. Диагноз есть «суждение о болезни», это суждение не может заключаться только в названии нозологической единицы, следует установить, конечно, ее или комплекс нозологических единиц. Кроме того, необходимо установить степень выраженности патологических процессов, развившиеся осложнения, степень функциональных расстройств, другие важные составляющие болезни, патоэтиологиче- ский фактор. Из этого видно, что понятие «диагноз» является в определенной степени этапным, временным. Не можем не привести пример. Врач скорой помощи, осмотрев больного, устанавливает диагноз «острый живот», доставляет больного в стационар; врач приемного покоя, проведя ряд физикальных и лабораторных исследований, устанавливает диагноз: острый живот, внутрибрюшное кровотечение. Больного немедленно оперируют, где во время операции устанавливается диагноз: закрытая травма живота, разрыв стенки кишки, внутрибрюшное кровотечение, дооперационный перитонит. В послеоперационном периоде к этому диагнозу добавляются ряд осложнений, ряд состояний, характеризующих послеоперационный период. Наконец, прозектор, изучивший историю болезни, проведя секционное исследование и гистологическое исследование биоматериала, устанавливает свой диагноз. Несомненно, что в этом случае наиболее верным будет его суждение о болезни. Формальное сличение всех этапных диагнозов с окончательным, установленным прозектором, выявит неполноту клинических диагнозов практически на всех этапах, однако это не может означать, что все они неверные. Следует всегда помнить об этапности «суждений о болезни».

Об указанном выше надо помнить руководителям здравоохранения. Тем не менее известно изречение древних: «пусть солнце освещает успехи медицины, а земля скрывает ее недостатки». Видимо, его придерживались главные врачи лечебных учреждений, не заинтересованные в честной статистике, по которой судили об их работе. Они часто оказывали давление на находящихся в их штате патологоанатомов, склоняя их не выявлять расхождение патологоанатомического диагноза с установленным врачами при жизни больного. В конце концов такое положение привело к перестройке патологоанатомической службы. В ряде областей, в том числе в Ростовской, она выделена в самостоятельную службу и теперь частично не зависит от руководителей отдельных лечебных учреждений, хотя по-прежнему ведомственно подчинена системе здравоохранения.

В установлении причины смерти человека, умершего в лечебном учреждении, весьма часто принимают участие судебные медики. Это происходит при назначении экспертизы, что является по закону обязательным при насильственной смерти или при подозрении на таковую: от механической травмы, механической асфиксии, действия токсических или температурных факторов, электротравмы и др., а также в тех случаях, когда диагноз в лечебном учреждении не установлен (таким образом, не исключено внешнее воздействие), когда имеется письменная жалоба родственников умершего на неправильное лечение, когда личность умершего не установлена.

Ошибки в лечении встречаются в 3 раза реже, чем в диагностике. Однако в настоящее время есть основания полагать, что ошибки, обусловленные неправильным и нерациональным, неполным и противопоказанным в данной конкретной ситуации лечением для данного конкретного больного, встречаются значительно чаще. Правда, обычно истоки ошибок в лечении заложены в недооценке состояния больного. К этой группе следует отнести также ошибки, которые возникают при оперативном вмешательстве и других медицинских манипуляциях, обусловленные как самой техникой их выполнения, так и несовершенством, сложностью и опасностью самих методов исследования.

Ошибки врача, особенно те из них, которые привели к тяжелым последствиям для больного, глубоко переживаются настоящими врачам. Известная поговорка «Врач умирает с каждым своим больным» имеет объективное подтверждение в том, что количество сердечно-сосудистых заболеваний, стенокардии и инфарктов у врачей больше, чем у представителей других специальностей. Ошибки всегда использовались истинными медиками в качестве важного источника знания. Недаром народная мудрость советует учиться на ошибках. Прогрессивные врачи не скрывали своих ошибок, делились с коллегами, понимая, что это действенный путь профилактики дефектов медицинской помощи. Классическим примером этого может служить издание великим хирургом Н.И. Пироговым двухтомного труда о своих ошибках. В этом подвиге, по словам И. П. Павлова, отмечалась беспощадная откровенная критика своей деятельности, едва ли встречаемая в медицинской литературе. Н. И. Пирогов писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения других, еще менее опытных от подобных заблуждений». К сожалению, далеко не все врачи способны признать свои ошибки, даже когда они выявлены и доказаны. Более жестко о врачах, скрывающих свои ошибки, писал знаменитый хирург Бильрот: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки».

Большое внимание изучению врачебных ошибок уделяли такие крупные клиницисты, как С.П. Боткин, С.И. Спасокукоцкий, Н.Н. Петров и др.

Таким образом, главный критерий врачебной ошибки — добросовестное выполнение профессиональных обязанностей при отсутствии признаков халатности, небрежности или самонадеянности. Поэтому врачебная ошибка не является преступлением независимо от тяжести неблагоприятных последствий. Но следует знать, что пациент может обратиться в суд с иском за причиненный вред согласно ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья и в случае врачебной ошибки. Анкетирование врачей показало, что 57% из них имели конфликтную ситуацию с больным или его близкими, большинство из них разрешалось без суда, но в 6% решение принимал суд. Естественно, опытные, особенно активно действующие врачи, проявляют осторожность. По данным В.В. Сергеева и С.О. Захарова, 47 врачей по их признанию при анонимном анкетировании избирают менее эффективную, но безопасную тактику, 22% избирают апробированную ими методику и лишь 31% — рискованные, но эффективные методы диагностики или лечения38.

Врачебные ошибки изучаются и анализируются. Результаты таких исследований разбираются в лечебных учреждениях, обсуждаются на клинико- анатомических конференциях, на которых устанавливается расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов — с целью окончательного решения вопроса. Должны сказать, что прозектор, как и любой специалист-клиницист, также может добросовестно заблуждаться. Примеры тому — множественные решения кли- нико-анатомических конференций, заключения ведомственных комиссий, выводы судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.

Необходимо обратить внимание на следующее. В отдельных медицинских коллективах существует негласное, но достаточно традиционное заблуждение, заключающееся в некотором соперничестве между клиницистами и морфологами — дескать, сколько ни думай, а прозектор все равно опровергнет твой диагноз. В других случаях утверждается, что морфологи якобы весьма далеки от клинического мышления, не могут быть судьями клиницистов. Судьями, выносящими окончательный приговор, действительно быть не стоит. Мы считаем, что обе эти точки зрения принципиально неверны. Соперничество морфологов и клиницистов не может служить пользе дела. Следует объединять знания и опыт всех специалистов на всех этапах диагностической и лечебной работы и вместе приходить к общему решению задач клиники.

В большинстве случаев врачебная ошибка связана с неправильной диагностикой. Это отмечается всюду. Британское королевское общество врачей отобрало тысячу больных, лечившихся у восьми лучших врачей, и проверило точность их диагностики. Оказалось, что из 214 больных, которые умерли от инфарктов миокарда, на вскрытии диагноз был подтвержден лишь у 118.

Понятно, что выявление ошибок врачей, обсуждение причин их возникновения в профессиональной среде положительно сказывается на повышении квалификации врачей, и в конечном итоге на улучшении медицинского обслуживания населения. Однако кпд использования богатого опыта патологоанатомического и судебно- медицинского материала повсеместно очень невелик.

Отмечая причины врачебных ошибок, надо использовать богатый опыт и мудрость наших учителей. Академик И.В. Давыдовский отмечал объективные и субъективные ошибки. К первым он относил: позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного, затрудняющие проведение полного обследования; трудные для диагностики болезни из-за своей редкости; заболевания без выраженной симптоматики; неправильные, неполные и непонятные ответы некомпетентного больного; отсутствие возможности проведения специальных методов исследования; отсутствие консультаций иных специалистов, когда они были необходимы; оценка или переоценка мнения консультанта; недостатки в ведении истории болезни. И.А. Кас- сирский дополняет этот перечень. Он пишет о сужении диагностического поля зрения у врача с узкой специализацией; об уповании на консультантов, которые впервые видят данного больного; о заблуждении в отношении отдельных симптомов, особенно при симуляции и диссимуляции; об игнорировании данных, имеющихся в ранее составленных медицинских документах.

Это интересно:  Врачебные тайны с доктором терещенко все выпуски 2019 год

Ричард Ригельман в названной выше книге приводит свой перечень врачебных ошибок, куда, в частности, относит пренебрежительное отношение к профилактике: иллюзия выигрыша во времени или улучшения прогноза при раннем выявлении болезни и факторов риска, неумение соотнести риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного; непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска; неправильная оценка тяжести состояния больного из-за преувеличения выраженности симптомов, изменения количественных показателей, лабораторных данных; неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации; назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер; тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей. Автор отмечает, что перегруженным практикующим врачам слишком легко убедить себя в том, что их квалификация вполне достаточна, и они не занимаются ее повышением. «Удивительно, — приводит он слова У. Ослера, — что врач может практиковать, читая совсем мало, неудивительно, что это у него плохо получается».

Ригельман вслед за другими опытными клиницистами отмечает, что врачебные ошибки неизбежны, но затрагивает проблему поведения врача при ее совершении. Он выделяет три линии неправильного поведения врача: отрицание, оправдание и отстранение. Признавая свои неудачи, некоторые врач отрицают возможность их устранения («работа у нас такая»). Другие оправдываются, перекладывая ответственность на коллег или младших помощников или на системы медицинской помощи («столько мелочной работы, что не остается времени на больного»). Наконец, некоторые врачи, оправдываясь, обвиняют больного («нытик, мямля, придурок»), который не изложил, как это требовалось врачу, анамнез и скрыл важные сведения. Отстраняясь от совершения ошибки, оправдываются: «здесь медицина бессильна». Реже бывает наоборот, когда врач видит ошибку там, где ее не было, и занимается самобичеванием: «почему я не заметил, как же я не спросил».

Правильный подход, считает Р. Ригельман, включает три обязательных этапа: признание ошибки; исправление того, что может быть исправлено; разрешение ситуации (извините за то, что свершилось, и стремление не повторять ошибки).

Следует, однако, заметить, что признание ошибки не означает признания вины, которая здесь не рассматривается.

Особой разновидностью врачебных ошибок следует считать ятрогенные болезни. Результаты анкетирования врачей, проведенные В.В. Сергеевым и С.О. За- харовым39, показали, что 25% из них считают, что термин «врачебные ошибки» надо заменить на ятрогению. В.В. Томилин и Ю.И. Соседко40 замечают, что термин «ят- рогения» — понятие спорное, нередко широко и по-разному трактуемое, — не может быть использован для нужд судебно-медицинской практики.

Ятрогения (от греч. иатрос — врач), т. е. порожденные врачом заболевания, возникающие вследствие неправильного, необдуманного высказывания или действия врача. К многочисленным причинам ятрогении относятся незнание врачом основ медицинской психологии, несоблюдение медицинской этики, невнимание, неосторожность, непродуманная информация о болезни или непредоставление информации, неквалифицированное проведение диагностической или лечебной манипуляции, особенно при реанимационных или анестезиологических процедурах, извращенная реакция больного на лекарства и (или) их сочетание. МКБ-X (1995) выделяет ятрогенную патологию и включает 70 ее разновидностей.

Академик С. Долецкий приводит следующую классификацию ятрогении: —

ятрогения от общения врача с больным, что само по себе приводит к неврозам или отрицательно влияет на течение основного заболевания; —

извращенная чувствительность больных, приводящая к различным отрицательным последствиям; —

алиментарная, возникающая от нерационального для данного больного питания; —

манипуляционная — вследствие осложнений от проведения диагностических или лечебных мероприятий (например, эндоскопия, биопсия, катетеризация и др.); —

лучевая — при облучении радиоизотопными препаратами, лазером, иногда при рентгеновском облучении; —

наркозно-реанимационная, при которой могут быть остановка сердца, дыхания, трахеобронхиты, ларингоспазм, ателектаз, повреждения сосудов и др.

Диагностическая ятрогения встречается в 20% случаев, лечебная — в 56%. И.А. Кассирский приводит следующую характеристику причин и форм развития ятрогенных заболеваний. 1.

Прямое травмирование врачом или другим медработником. При этом он имеет в виду нарушение психической асептики. 2.

Непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы. 3.

Заболевание, связанное с личностью пациента, склонного к психопатическим, психастеническим и навязчивым реакциям. 4.

Неправильное в техническом отношении проведение инструментального обследования или ошибочное введение лекарственного средства. 5.

Ятрогения, когда даже успешное лечение заболевания одним специалистом влечет за собой возникновение нового заболевания, требующего компетенции другого специалиста (например, при лечении бессонницы терапевтом развивается наркомания, требующая лечения наркологом).

Итак, причины ятрогенных болезней многочисленны. Можно указать на отсутствие общей культуры, невнимательность, бестактность, неосторожность в выражениях, противоречивые высказывания разных врачей о болезни, знакомство больного с историей болезни или результатами анализов, незнание основ медицинской психологии — все это травмирует психику больного. С другой стороны, причиной ятрогении могут быть неквалифицированно проведенные диагностические и лечебные мероприятия — от введения лекарств до оперативного вмешательства.

Однако в возникновении такой болезни иногда повинен не только врач, но и сам больной своим отношением к имеющейся у него патологии, его внушаемость, особенности его личности, его характера и психики.

Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются разными авторами различно. Одни авторы сюда включают все осложнения и неблагоприятные исходы, вплоть до умышленных действий, неосторожных действий, т. е. преступлений. Другие только за то, чтобы исключить из понятия вышеуказанные правонарушения, а считать, что ятрогении и ошибки возникают от неопытности и недостаточного умения, без всякого умысла, хотя и вызывают новые болезни или ухудшают течение имевшихся.

Мы считаем, что ятрогенные болезни являются разновидностью врачебных ошибок. В этом отношении мы согласны с определением ятрогении, приведенным Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью пациенту, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий»41.

С нашей точки зрения, еще более точней было бы указать на невиновное причинение вреда здоровью пациенту. Как и всякая врачебная ошибка, ятрогенные заболевания требуют профессионального разбора с целью устранения недостатков в работе и повышения профессионализма. По нашему мнению, излишне широкая трактовка данного понятия является нерациональной из-за сложности решения вопроса о виновности (что, как указано выше, является прерогативой юристов) медицинских работников в возникновении новой болезни.

Специалисты считают, что рост ятрогений, помимо приведенных причин, зависит еще от дегуманизации общества, экологических катастроф, роста преступности, войн, массовых отравлений, нарушений прав человека, так как все эти обществен- ные явления побуждают обращения за медицинской помощью в необычных условиях. В США ежегодно 1,5 млн. больных ятрогениями поступают в стационары в связи с побочными явлениями. У нас такой статистики нет, но, вероятно, мы не отстаем по этому показателю.

А.В. Шапошников различает сферы и этапы ятрогений42. Он считает целесообразным различать диагностическую, лечебно-профилактическую, тактико- стратегическую, информационную и организационную ятрогенные сферы. Пять этапов включают: диагностический (неустановление диагноза, неправильный диагноз, гипердиагностику, манипуляционные и медикаментозные дефекты); лечебно- профилактический этап приводит к ятрогенным дефектам при медикаментозных назначениях, а также дефекты алиментарные и манипуляции, физиотерапевтические процедуры, операции; тактико-стратегическая сфера, при которой возможны неверная оценка ситуации и неверное прогнозирование течения заболевания, чрезмерно быстрое проведение операции, отсрочка операции и отказ от нее, неправильное прогнозирование результатов операции; информационно-деонтологическая сфера, в которую включается неинформирование больного и его родственников о состоянии больного, диагнозе, методах лечения, прогнозах и исходе; ложная информация, чрезмерная информация, разглашение врачебной тайны; организационная сфера — недостатки организации профилактики, диагностики, лечения в поликлинике и стационаре, которые зависят от ряда факторов и приводят к различным дефектам. Различают также ятрогении в связи с особенностями той или иной специальности: хирургии, педиатрии, реаниматологии и др.

Это интересно:  Врачебная тайна относится к профессиональной тайне 2019 год

А.В. Шапошников подробно разбирает особенности ятрогений в хирургической практике. Прежде всего он рассматривает по этапам хирурга как возможного источника вреда здоровью больного, в частности, в зависимости от темперамента, личности хирурга. Соучастником врача в причинении ятрогенных последствий автор считает пациента, поведение которого тоже рассматривает по вышеприведенным этапам. Он приводит пять групп больных (по В.Н. Дружинину, 1994): интеллектуально независимые, эмоционально неустойчивые, авантюристически зависимые, неуверенные в себе, творчески некомфортные.

Автор отмечает, что больной видит в хирурге не только благо, но и рассматривает его как источника вреда, защищая себя в меру своих возможностей. К таким механизмам защиты, по его мнению, следует отнести: 1) отказ от обследования в данном лечебном учреждении; 2) поиск иного врача и другого лечебного учреждения; 3) материальное стимулирование врача в надежде на большее внимание; 4) страхование своего здоровья и жизни; 5) правовая защита в виде обращений и жалоб в различные инстанции.

Ниже мы приведем примеры врачебных ошибок из нашей экспертной практики, которые мы рассматриваем как ятрогении.

Другой разновидностью врачебных ошибок можно считать несчастный случай, который некоторые авторы из всех недостатков медицинской помощи выделяют отдельно.

Понятие «несчастный случай» включает непредвиденное и неблагоприятное стечение обстоятельств и условий, при которых причиняется вред здоровью человека и даже может наступить смерть. Такие недостатки врачебной работы выделяются в отдельную группу. По своему происхождению они существенно отличаются от врачебных ошибок, потому что, как правило, не зависят от каких-либо действий или бездействия врачей, возникают при случайно возникших обстоятельствах, которые врач не может предвидеть и принять соответственно предупреждающие меры. Но при любом неблагоприятном последствии, при очевидности несчастного случая, эти случаи также должны быть предметом тщательного изучения.

К несчастным случаям в медицинской практике можно отнести осложнения в процессе диагностики или лечения, которые невозможно на данном этапе развития медицины предвидеть или предотвратить, если не отказаться вообще от самого метода диагностики или лечения, что неприемлемо. Наступают неблагоприятные последствия в связи с индивидуальными особенностями больного и обстановкой, при которой имело место вмешательство. Часто это случается неожиданно, когда все делается правильно и нет объективных оснований ожидать плохого исхода. К несчастным случаям относятся: непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока, от послеоперационного осложнения (воздушная эмболия или непредвиденное кровотечение); тромбоз сосудов при трансфузионной терапии; рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляций (ангиографии, пиелографии, гастрофиброэндоскопии, катетеризации сердца и др.).

Административное расследование показало, что в соответствии с инструкцией за 25 мин до инъекции больному была сделана подъязычная проба на индивидуальную чувствительность к пенициллину и, после того как не было выявлено признаков индивидуальной непереносимости, ему была введена вышеуказанная лечебная доза.

Учитывая, что каких-либо формальных признаков ненадлежащего врачевания не было, смерть больного при данных обстоятельствах была расценена как несчастный случай.

Этот пример лишний раз показывает, что каждый несчастный случай должен изучаться. В каждом конкретном случае наука должна находить возможное противодействие несчастьям с целью их предотвращения, как это ранее многократно удавалось путем проведения предварительных проб. В данном же случае этой предварительной пробы на индивидуальную чувствительность оказалось недостаточно. А вот иное наблюдение.

Мальчик С., 9 лет, был взят на срочную операцию по поводу острого аппендицита. В предоперационном периоде проведено достаточно полное обследование. Выбор наркоза, техника проведения операции были правильными. Однако вскоре после дачи общего наркоза наступило редкое осложнение наркоза — злокачествен- ная гипертермия, в основе которой лежит наследственная предрасположенность. Предусмотреть эту редкую патологию было невозможно.

Таким образом, несчастный случай, или, по юридической терминологии, — «случай», независимо от исхода не расценивается как правонарушение при отсутствии признаков неосторожности. Это указано в ст. 28 УК РФ «Невиновное причинение вреда», так как лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий или бездействия либо не предвидело возможности наступления опасных последствий и по обстоятельствам дела не могло их предвидеть.

В приведенных примерах, а также по существу видно отличие добросовестного заблуждения, т. е. ошибки, от другого дефекта медицинской помощи — неосторожного действия, которое является правонарушением. При несчастном случае также имеются признаки причинения вреда здоровью, но в результате невиновного действия.

Это очень важное отличие должно быть доказано с использованием объективных данных с помощью квалифицированной судебно-медицинской экспертизы. Несколько упрощенно приведем пример из практики, из которого понятно, как в случае ненадлежащего врачевания устанавливаются признаки правонарушения.

Участковый врач по вызову обследовал на дому женщину Т., 35 лет, которая предъявила жалобы на острые боли в животе, отдающие в поясницу, тошноту, головокружение, появившиеся два дня назад. Больная предполагала, что болезненное состояние связано с пищевым отравлением. Врач, побеседовав с больной, пропальпировала живот, предложила соблюдать диету и выписала препарат но-шпа. Через сутки машиной скорой помощи больная доставлена в больницу с признаками разлитого перитонита, где через сутки скончалась. На вскрытии обнаружены морфологические данные, свидетельствующие о внематочной беременности, разрыв левой фаллопиевой трубы, большое количество крови в полости малого таза, здесь же гнойный сальпингит, а также разлитой перитонит. В связи со случившимся участковому врачу предъявлено обвинение в халатности, выразившейся в недостаточном обследовании больной, что привело к неустановлению правильного диагноза и, следовательно, к неадекватному лечению.

Таким образом, врачебные действия были расценены как преступление. Однако адвокат, ссылаясь на выводы судебно-медицинской экспертизы, указал, что диагноз внематочной беременности является трудным, особенно при условиях работы участкового врача, т. е. на дому, что якобы является объективным обстоятельством, не позволяющим своевременно установить правильный диагноз.

В судебном заседании, в котором принял участие один из судебно-медицинских экспертов, участвовавший в работе экспертной группы по случаю, было показано, что участковый врач не предпринял никаких диагностических мероприятий с целью установления точного диагноза: не измерил температуру больной, не проверил гемодинамические показатели. Ссылка врача на отсутствие термометра, тонометра, часов является несостоятельной, так как им не проведены диагностические мероприятия и в отношении диагноза пищевой токсико- инфекции — не взят материал для лабораторного анализа. Кроме того, все не- обходимые диагностические действия следовало провести после доставки больной в лечебное учреждение, хотя бы в пределах приемного отделения. Суд поддержал мнение эксперта, в своем решении признав действия врача преступлением.

Статья написана по материалам сайтов: .

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector