+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Дефекты оКазания медицинской помощи врачебные медицинские ошибки 2019 год

Понятие дефекты медицинской помощи» является собирательным и используется в организации здравоохранения для квалификации деятельности медицинских работников. Под данным понятием подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в различных нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. Поэтому понятие «дефект медицинской помощи» тождественно понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи». К дефектам медицинской помощи традиционно относят и те случаи некачественной медицинской помощи, которые не привели к ухудшению здоровья пациента, а лишь могут повлечь подобные последствия в результате нарушения порядка лечебно-диагностического процесса. Таков профессиональный медицинский подход к дефектам медицинской помощи.

В соответствии с юридическими подходами дефект медицинской помощи — виновное причинение вреда пациенту. При наличии нежелательного результата медицинского вмешательства в виде вреда, связанного с виновным противоправным действием медицинских работников для последних наступает юридическая ответственность.

С позиций юридической ответственности подход к нежелательным результатам в медицинской практике един и основывается на наличии или отсутствии вреда, причиненного пациенту.

В уголовном праве применяется понятие «вред здоровью», и для наступления уголовной ответственности имеет значение определение степени тяжести вреда. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (Постановление Правительства РФ от 17.08.07 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

В гражданском праве используется понятие «вред жизни и здоровью гражданина», «материальный вред», «моральный вред».

С учетом теоретической возможности в случае причинения вреда наступления и уголовной и гражданско-правовой ответственности, учитывая понятийный аппарат уголовного и гражданского права, на наш взгляд, можно использовать объединенное понятие «вред здоровью и жизни гражданина, материальный и моральный вред».

Полагая в основу классификации дефектов медицинской помощи «вред здоровью и жизни гражданина, материальный и моральный вред», мы предлагаем следующую классификацию дефектов медицинской помощи.

Дефекты медицинской помощи

1. Дефекты медицинской помощи, связанные с причинением вреда здоровью и жизни гражданина, материальным и моральным вредом.

1.1. Дефекты медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья пациента (утяжелению состояния больного, осложнениям), связанные с:

1.1.1. необоснованным отказом пациенту в оказании медицинской помощи;

1.1.2. невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;

1.1.3. преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий;

1.1.4. выполнением непоказанных лечебных мероприятий.

1.2. Дефекты медицинской помощи, приведшие к инвалидизации пациента, связанные с:

1.2.1. необоснованным отказом пациенту в оказании медицинской помощи;

1.2.2. невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;

1.2.3. преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий;

1.2.4. выполнением непоказанных лечебных мероприятий.

1.3. Дефекты медицинской помощи, приведшие к смерти пациента, связанные с:

1.3.1. необоснованным отказом пациенту в оказании медицинской помощи;

1.3.2. невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;

1.3.3. преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий;

1.3.4. выполнением непоказанных лечебных мероприятий.

1.4. Дефекты медицинской помощи, приведшие к развитию нового патологического состояния, обусловленного действиями медицинского персонала (развитие ятрогенной патологии).

1.5. Дефекты медицинской помощи, приведшие к дополнительным физическим и нравственным страданиям, связанным с оказанием (неоказанием) медицинской помощи.

1.6. Дефекты медицинской помощи, приведшие к материальному ущербу для пациента, связанному с:

1.6.1. приобретением пациентом лекарственных средств, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно важных лекарственных средств» или лекарственных препаратов, финансируемых из средств ОМС;

1.6.2. взиманием платы с застрахованного пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;

1.6.3. необоснованным удлинением сроков лечения.

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи — раздел Медицина, Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг Врачебные Ошибки И Дефекты Медицинской Помощи. Практически Каждый Втор.

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи.

Практически каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками (32% з аявили, что такое случалось с ними лично, 19% вспомнили о случаях, произошедших с членами их семьи, 10% – и с ними, и с членами семьи). Таковы результаты опроса, проведенного в 2007 году специалистами Фонда «Общественное мнение» . Хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Института пульмонологии Академии медицинских наук, из-за врачебных ошибок ежегодно гибнет от 40 до 60 тысяч пациентов, а каждый третий диагноз туберкулеза ставят только врачи-патологоанатомы при вскрытии умерших. Возникает вопрос: равнозначны ли понятия «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи», и какова ответственность за то или другое? Англо-американская система права позволяет говорить о медицинских ошибках – вопрос об ответственности – равно за халатность, небрежность медицинской деятельности (malpractice) и сознательные неправомерные проступки при оказании медицинской помощи (misconduct) – одинаково остро стоит перед англо-америк анской и континентальной системами права.

До настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на сущность профессиональных ошибок медицинских работников.

Такие авторы, как Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев, насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах также отсутствует понятие врачебной ошибки, что является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений.

Многочисленные определения, базируются на понимании врачебной ошибки к ак следствия добросовестного заблуждения, не содержащего состава преступления или признаков проступка.

В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия.

Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» . Изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту.

В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно до лжно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную). Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники.

Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояни я больного и др. Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др. Следует различать медицинские услуги и медици нские работы.

Так, изготовление протеза по индивидуальному заказу представляет собой работу.

Принципиальное значение имеет момент, который определяет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги. Фактический итог услуги (наступление полезного эффекта) может отсутствовать при наличии юридического итога, или фактический итог может проявиться со значительной задержкой во времени.

Неслучайно термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи». Множеством ученых предложена клас сификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет. Налицо характерологические признаки качества и количества.

Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нар ушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи». В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи.

Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента. Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда.

Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правона рушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора. Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью па циента, влекут наступление гражданско-правовой или уголовной ответственности при условии наличия вины. Наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника возможно, когда вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов.

Это интересно:  После смерти человека информация составляющая врачебную тайну 2019 год

В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недоста тков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ. Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо у читывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Под противоправностью действий (бездействия) понимается их несоответствие закону, иным установленны м нормам и правилам.

Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую помощь, признаки противоправных действий заключаются в следующем: совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и пр.); несоответствие медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям.

Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причинен ный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей.

Можно сказать, что если бы все случаи неудовлетворительного оказания медицинских услуг получали судебное развитие, количество исков увеличилось бы многократно.

Однако существуют и противоположные оценки, высказываемые в основном юристами – представителями медицинских организаций, согласно которым большую часть исков можно отнести к злоупотреблению правами пациентов и стремлению получить деньги.

Судебная практика по «медицинским» делам По общему правилу, вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ. При обращении в суд надлежащим ответчиком должна являться медицинская организация, с которой состоит в трудовых (либо гражданско-правовых) отношениях конкретный специалист – причинитель вреда, который должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. К участию в процессе Может привлекаться и страховая медицинская организация.

Впоследствии, в случае удовлетворени я исковых требований за счет медицинской организации – работодателя, последняя вправе обратиться с иском в порядке регресса к непосредственному причинителю вреда согласно ст. 1081 ГК РФ. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) производится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учре ждений медико-социальной экспертизы» ), а степени утраты общей трудоспособности — судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» ). При разрешении споров, в которых субъектом ответственности выступают государственные или муниципальные бюджетные учреждения, суды должны учиты вать, что в соответствии с абз. 4 п. 2 ст. 120 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами.

При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование). Долгое время судами взыскивались минимальные суммы в счет возмещения морального вреда.

Все же в настоящее время имеется тенденция к постепенному увеличению взыскиваемых сумм компенсации морального вреда.

Иногда су ды формально толкуют условия договора на оказание платных медицинских услуг.

Например, суд при рассмотрении дела выяснил, что роддом заключил с роженицей договор, предметом которого являлось «предоставление услуги по сопровождению родов программой индивидуальной психотерапии». Здравый смысл подсказывает, что в данном случае пациент заплатил за более комфортные условия и повышенное, по сравнению с «обычным», индивидуальное внимание врача и персонала. Однако суд ограничился буквальным толкованием этого условия до говора, и не стал выяснять действительную общую волю сторон с учетом цели договора.

По другому делу истица предъявила иск к страховой компании и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования и возврате уплаченной страховой премии, о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В судебном разбирательстве факт нарушения договора страховщиком нашел полное подтверждение. Вопреки условиям договора добровольного медицинского страхования по программе, предусматривающей более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной принимались в обычных условиях, в общем зале. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы со страховой компании взыскана страховая премия в полном объеме.

Однако в остальной части исковых требований суд отказал.

Требование о возмещении в реда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов и оказания ей некачественной медицинской помощи по родовспоможению были повреждены детородные органы истицы: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, впоследствии образовался соединительный тяж. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобного соединительного тяжа обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной ист ице медицинской помощью.

Требование о компенсации морального вреда суд также отклонил, поскольку в судебном разбирательстве не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы и, соответственно, отсутствуют основания для компенсации морального вреда. Между тем, по общему правилу моральный вред подлежит компенсации при нарушении личных нематериальных благ и неимущественных прав гражданина. В то же время в соответствии с п. 2 ст. 1099 ГК РФ в предусмотренных законом случаях подлежит компе нсации моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина.

В настоящей работе сделана попытка раскрыть различные аспекты договорных и внедоговорных отношений в связи с оказанием медицинской помощи, дать правовую оценку деликтных обязательств. Отдельная глава посвящена исследованию содержания договора о возмездном оказании медицинских услуг.

Приведена общая ха рактеристика договора. Раскрыта фактическая и юридическая характеристика услуги. Изучены объекты договора об оказании медицинской услуги. Исследовано понятие здоровья как объекта гражданских прав. Здоровье как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства. Приведена общая характеристика медицинской услуги.

Выяснено, что юридические правила распространяются на нее в потребительской части и не распространяются – в медицинской части. Рассмотрена необходимость идентификации, измерения и оценки медицинской услуги в качестве объекта товарообмена. Получателем является исключительно физическое лицо, гражданин, потребитель, который может быть одновременно и плательщиком за оказываемые ему медицинские услуги. Если они оплачиваются не получателем, то плательщиком за него выступает любое третье лицо в его пользу: работодатель, страховщик, благотворительная организация, а также публичны й субъект (государство). Предмет договора об оказании медицинских услуг как перечень и состав выполняемых действий, определяющих тип и характер условий заключаемого договора, не является единым при оформлении отношений по поводу разных объектов прав. Исследована проблематика деликта, в том числе в отношениях с участием потребителей, и в частности – при оказании медицинских услуг.

Традиционно состав генерального деликта складывается из 4 составляющих: наличие вреда, противоправное поведение (посягательство), вина причинителя и причинно-следственная связь между посягательством и вредом.

Закон в предусмотренных им случаях противоправного вредообразующего посягательства допускает безвиновную ответственность причинителя и усеченный состав деликта. Закон различает вред имущественный (убытки), физический – жизни и здоровью и моральный вред. Показано, что в отношениях с участием потребителей:  компенсация морального вреда – единственная предусмотренная законодательством о защите прав п отребителей и единственно возможная мера ответственности за причинение потребителю ущерба в личной сфере;  вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информации о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных – становится характеристикой безопасности;  моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда, ег о компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом, в частности, в одном из них – наступления безвиновной ответственности за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информации о нем;  посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие – из внедоговорных отношений.

Из отношений оказания медицинской помощи как целенаправленного воздействия на здоровье п ри оказании медицинских услуг по соответствующим основаниям возникают обязательства вследствие причинения вреда медицинского происхождения (ятрогенный деликт). В чистом виде ятрогенным деликтом являются недопустимые отклонения от медицинских технологий.

Поскольку вред может происходить от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие, постольку ятрогенный деликт состоит в таких недопустимых отклонениях от технологий оказания медицинской помощ и, которые вносят дополнительный вклад во вред здоровью, обусловленный прогрессированием имеющейся патологии и (или) реакцией организма на медицинское воздействие.

Изучена практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг и последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги, рассмотрена правовая оценка ятрогенного деликта договорного происхождения.

В этой связи требуют законодательной дифференциации: – понятие недостатка качества и безопасности услуги; – потребительс кий и ятрогенный деликт; – ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.

Это интересно:  10 Российских знаменитостей пострадавших от врачебных ошибок 2019 год

Медицинские ошибки и ятрогении: правовая оценка и классификация

Медицинские ошибки — самый распространенный дефект медицинской помощи. Его часто называют врачебной ошибкой, хотя допускается он нередко и медицинским работником среднего звена. Дефект профессиональной деятельности медицинского работника, не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, даже несмотря на тяжесть последствий. Он освобождает от уголовной ответственности, но не от моральной и гражданской.

Десятилетиями было признано определение врачебной ошибки, сформулированное академиком И. В. Давыдовским: «Врачебная ошибка — эго следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества» [1] . Есть мнение, что И. В. Давыдовский своим известным определением хотел оградить врача от юридической ответственности. Но он же поставил диагноз болезни самой медицины, отметив, что «когда ошибки не вскрываются, не регистрируются и не изучаются», чтобы можно было принять превентивные меры, то они продолжают множиться.

С тех пор, особенно в последние десятилетия, было предложено 65 иных определений врачебной ошибки [2] . Например, С. Г. Стеценко приводит такое определение: «Врачебная ошибка — это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления» [3] .

В проекте федерального закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» приводится такое определение врачебной ошибки: «. действие или бездействие медицинской организации, а равно и ее медицинского работника, повлекшее независимо от вины причинение вреда жизни или здоровью пациента при оказании медицинской помощи».

К объективным причинам медицинской ошибки относят:

  • — недостаточную материально-техническую базу конкретного медицинского учреждения;
  • — неудовлетворительные условия для использования имеющихся возможностей;
  • — неудовлетворительную организацию лечебно-диагностического процесса, включая комплексное решение вопроса с другими по специальности участниками;
  • — позднее обращение за медицинской помощью;
  • — атипичное или бессимптомное проявление болезни, невозможность контакта с пациентом;
  • — оформленный отказ пациента от обследования или лечения;
  • — недостаточный уровень развития медицины.

К субъективным причинам медицинской ошибки относят:

  • — неудовлетворительную профессиональную или общемедицинскую подготовку врача или среднего медицинского работника;
  • — неисполнение или недостаточно удовлетворительное исполнение медицинским работником профессиональных или должностных обязанностей, его самоуверенность, недобросовестность или небрежность при исполнении определенного процесса;
  • — незнание или невыполнение стандартов медицинской помощи, определенных требований медицинского права;
  • — индивидуальные дефекты, ограничивающие восприятие специалистом особенностей объекта исследования.

Медицинские ошибки можно подразделить на организационные, правовые, профессиональные, тактические (нарушение ведомственных правил, стандартов, научных рекомендаций), выбора, последовательности и качества исполнения дополнительных методов исследования, методологические, технологические, этико-деонтологические.

Не всякий неблагоприятный исход свидетельствует о медицинской ошибке, но в СМИ и в обычной жизни понятие ошибки медицинского работника принято связывать с любым дефектом оказания медицинской помощи.

Медицинская (врачебная) ошибка освобождает от уголовной, но не от моральной и гражданской ответственности. Понятие врачебной или медицинской ошибки, долгое время считавшейся неправовой категорией, так как не содержится в уголовном законодательстве, упоминается в медицинской литературе и приравнивается к другим дефектам медицинской помощи. Впервые она получает закрепление на законодательном уровне: в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается право врача на страхование риска своей профессиональной ответственности, т.е. косвенно законодательно признается возможность совершения врачом профессиональных ошибок, наносящих вред здоровью, при отсутствии в его действиях халатности и небрежности. Поэтому давно распространенное мнение, что врачебная ошибка — не юридическое понятие, в настоящее время меняется.

Крупнейшие ученые в области медицины и в прошлые времена, и в нынешние признавались в своих ошибках. Еще Гиппократ писал: «Если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знаний». Великий хирург Н. И. Пирогов в книге «Вопросы жизни: дневник старого врача» [4] откровенно вспоминал о своих ошибках. Знаменитый русский ученый-терапевт С. П. Боткин признавался: «Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине» [5] . Академик Н. Н. Бурденко утверждал: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций. Не уныние, а еще большую жажду исканий должны вызывать наши неудачи и несовершенство знаний» [6] . Принципиально важно мнение замечательного клинициста академика И. А. Кассирского: «. Нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно его лечить» [7] . Сердечно-сосудистый хирург академик Н. М. Амосов писал: «. Асы, корифеи, скрупулезно добросовестные хирурги и те порой ошибаются. Но если мы умолчим наш просчет, он неизбежно повторится» [8] . Еще более остро об отношении к своим ошибкам писал в 1834 г. основатель деонтологии И. Бентам в книге «Деонтология, или Наука о морали»: «. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки» [9] .

Р. Ригельман, автор монографии «Как избежать врачебных ошибок» [10] , вслед за многими специалистами отмечает, что врачебные ошибки неизбежны. Он выделяет три линии неправильного поведения врача: отрицание, оправдание и отстранение. Автор замечает, что перегруженным практикующим врачам со стажем легко убедить себя в том, что их квалификация вполне достаточна, и они не занимаются ее повышением. Удивительно, пишет он, что врач может практиковать, читая совсем мало, неудивительно, что это у него плохо получается.

Хотя официальной статистики врачебных ошибок в России не ведется, по данным общественных организаций, они ежегодно уносят до 50 тыс. жизней и по-разному проявляются у различных специалистов. У представителей «агрессивных» медицинских профессий (в частности, хирургов) их всегда больше, чем у отличающихся известным консерватизмом терапевтов. У реаниматологов, работающих с тяжелыми больными, больше, чем, например, у дерматологов. Понятно, что это зависит и от характера болезни, степени ее тяжести, многих других причин, но, безусловно, и от того, где быстрее и понятнее виден результат врачебного действия. О врачебных ошибках, допускаемых специалистами различного медицинского профиля, написаны сотни, если не тысячи, работ.

Особняком, но близким к медицинским ошибкам стоит ятрогения (от др. — греч. iaxpoq — врач и yevea — рождение) — заболевание, возникающее вследствие неправильного, необдуманного высказывания или действия врача. Соррогения (от лат. sorror — сестра, gennao — делать, производить) обозначает вред здоровью, причиняемый медицинской сестрой.

Р. В. Коротких и соавторы относят ятрогении к дефектам медицинской помощи и делят их на четыре группы: умышленные, неосторожные, ошибочные и случайные ятрогении соответственно классификации дефектов медицинской помощи [11] .

С. Г Стецепко с позиций современного медицинского права приводит следующие виды ятрогений [12] :

  • диагностические (неустановленный диагноз, гипердиагностика и дефекты выполнения диагностических процедур);
  • лечебные (дефекты выполнения лечебных процедур, повреждения органов или тканей при операции, оставление в полости инородного тела, радиационное поражение при лучевой терапии);
  • профилактические (неблагоприятные реакции организма на прививки, отрицательное влияние внешних факторов, погрешности в проведении профилактических мероприятий);
  • лекарственные (последствия неправильного применения медикаментов, нарушения режима приема или дозировки, назначение не показанных при данной патологии лекарств);
  • информационно-диагностические (неправильно истолкованные слова медработника, недостаточная информация относительно своего заболевания, отступление медиком от должных правил взаимоотношений с пациентом, нарушение сохранения врачебной тайны).

Эти нежелательные или неблагоприятные последствия могут быть следствием как ошибочных, так и правильных действий медицинского работника.

Результаты анкетирования врачей, проведенные В. В. Сергеевым и С. О. Захаровым [13] , показали, что 25% из них считают, что термин «врачебные ошибки» надо заменить на «ятрогению». Мы считаем, что ятрогению стали рассматривать слишком широко и чуть ли не все дефекты оказания медицинской помощи относят к ятрогении. Но этот дефект совершенно очевидно отличается и от умышленного профессионального правонарушения, и от неосторожного действия медицинского работника, и от врачебных ошибок. С нашей точки зрения, более логично было бы указать на другую характеристику ятрогении: неумышленное невиновное причинение вреда здоровью пациента, возникновение которого зависит как от специфики условий и действий врача, так и от особенностей логики и характера пациента. Как и всякая врачебная ошибка, ятрогенные заболевания требуют профессионального разбора с целью устранения недостатков в работе и повышения профессионализма.

К многочисленным причинам ятрогении относятся: незнание врачом основ медицинской психологии, несоблюдение медицинской этики, невнимательность, неосторожность, непродуманная информация о болезни или непредоставление информации некоторой части пациентов; неквалифицированное проведение диагностической или лечебной манипуляции, особенно при реанимационных или анестезиологических процедурах; извращенная реакция больного на лекарства и (или) их сочетание. По данным патолого-анатомической службы Москвы, среди причин смерти больных, умерших в стационарах за 10 лет, доля ятрогении достигает 3%. Считают, что 30% случаев от общего числа ятрогений остаются нераспознанными.

Международная медицинская квалификация болезней (МКБ-10, 1995) выделяет ятрогенную патологию и включает 70 (!) ее разновидностей. По данным ВОЗ, диагностическая ятрогения встречается у 20% больных и составляет 10% в структуре госпитальной смертности [14] . В России в последние годы большинство авторов приводят цифры в 1—2%, в зарубежных странах — до 10%. Например, Ю. В. Каминский и В. С. Тимошенко [15] пишут, что побочные эффекты лекарственной терапии встречаются у 20% больных. Однако только в редких случаях авторы, называя процент ятрогений, указывают, за какой период приведены данные, и нозологию, поэтому цифры обычно разнятся. Прав В. И. Витер, который пишет, что «статистика ятрогений в отечественной медицине до сих пор остается “дверью за семью печатями”» [16] .

Различают также ятрогении в связи с особенностями той или иной специальности: хирургии (при которой она встречается в 45%), педиатрии, реаниматологии и т.д. Уголовное и гражданское законодательство РФ не предусматривает понятия ятрогенных воздействий.

Таким образом, при отсутствии признаков умышленного правонарушения и неосторожности, как уже отмечалось, несчастный случай, врачебные ошибки и ятрогении не являются преступлениями. Однако для решения этого вопроса проводится предварительное расследование с производством судебно-медицинской экспертизы.

Это интересно:  Врачебная ошибка правовой аспект 2019 год

Проблемы расследования дефектов оказания медицинской помощи, повлекших причинение смерти пациента (по материалам Дальневосточного федерального округа)

Кафедра криминалистики (зав. – к.ю.н. Д.В. Галкин) пятого факультета повышения квалификации ИПК ФГКОУ ВО «Академия следственного комитета Российской Федерации», г. Хабаровск

библиографическое описание:
Проблемы расследования дефектов оказания медицинской помощи, повлекших причинение смерти пациента (по материалам Дальневосточного федерального округа) / Галкин Д.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2016. — №15. — С. 52-55.

код для вставки на форум:

Дефекты оказания медицинской помощи, квалифицированные как преступления, охватываются следующими статьями Уголовного кодекса: ст. 109 ч. 2 – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 118 ч. 2 – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 124 – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо вред его здоровью.

Большинство сообщений о возможных дефектах оказания медицинской помощи, после которых наступила смерть пациента, поступают в правоохранительные органы от родственников пациентов. При наличии достаточных оснований органы предварительного следствия принимают решение о возбуждении уголовного дела, так как всесторонне исследовать все обстоятельства происшествия в рамках доследственной проверки не всегда представляется возможным. Поэтому уголовные дела о преступлениях данной категории возбуждаются, как правило, не в отношении конкретного лица, а по факту наступления смерти пациента.

Для следователей рассмотрение заявлений и сообщений о ненадлежащем оказании сотрудниками медицинских учреждений неотложной помощи и медицинских услуг, а также расследование таких фактов в рамках возбужденного уголовного дела представляют особую сложность и трудоемкость. Следователь сталкивается с проблемами как уголовно-правового, так и криминалистического характера. Рассмотрим некоторые из них.

Объективно установить причину смерти или вреда здоровью пациента, а также все иные обстоятельства произошедшего, зачастую не представляется возможным вследствие истечения сроков давности совершенного преступления. Деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ч. 1 ст. 124 УК РФ, относятся к преступлениям небольшой тяжести, срок давности по которым составляет два года. В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, ч. 8 ст. 302 УПК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности за совершение преступления небольшой тяжести, если со дня совершения преступления истекли два года. Срок давности преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, составляет шесть лет.

Одной из наиболее сложных проблем является установление причинноследственной связи между действиями (бездействием) врача и наступлением смерти пациента. Рассмотрим пример из судебной практики.

В 2015 году в Петропавловске-Камчатском оправдана врач скорой помощи, обвинявшаяся в причинении смерти по неосторожности. Пациент, вызвавший дежурную бригаду, страдал хронической болезнью сердца, все врачи скорой помощи хорошо знали его лично и его диагноз. Тем не менее врач ввела инъекцию препарата, который был ему категорически противопоказан, что было записано в его медицинской карте. После инъекции состояние пациента резко ухудшилось, его доставили в больницу, где он впал в кому и впоследствии скончался.

Одной из причин вынесения оправдательного приговора послужило то, что государственное обвинение не смогло доказать в суде наличие прямой причинно-следственной связи между первоначальной инъекцией и смертью пациента. Дело в том, что в момент прибытия бригады скорой медицинской помощи пациент уже находился в состоянии, угрожающем его здоровью. Кроме того, после доставления в больницу ему проводили реанимационные мероприятия, пытаясь спасти жизнь. В ходе реанимации пациенту также вводили инъекции препаратов, при применении которых одним из осложнений может стать остановка сердца. В результате судебный эксперт не смог дать однозначное заключение, что именно первая инъекция, сделанная врачом скорой, стала смертельной (несмотря на то что именно после нее состояние пациента резко ухудшилось) [1].

Другой типичной проблемой по уголовным делам данной категории является установление всех медицинских работников, оказывавших помощь больному, и того, чья преступная неосторожность (если она установлена) повлекла тяжкие последствия. Как правило, медицинскую помощь пациенту оказывают несколько врачей, каждый в соответствии со своей узкой специализацией. В ходе расследования дефекты оказания медицинской помощи, как правило, выявляются в действиях не одного, а нескольких специалистов.

Так, в 2012 году в г. Якутске было возбуждено уголовное дело в отношении врача-гинеколога, не направившего больную на госпитализацию, несмотря на угрожающее жизни состояние. Женщина в результате наступивших осложнений скончалась.

В процессе лечения у К. был установлен диагноз «миома матки». В ходе лечения заболевания состояние больной улучшилось, и она была выписана из терапевтического отделения республиканской больницы. Ей рекомендовали продолжить лечение по месту жительства. Руководствуясь рекомендациями, пациентка обратилась к участковому врачу-акушеру-гинекологу О.

В тот же день врач приняла К. на амбулаторное лечение и назначила ей необходимые анализы и исследования, показавшие анемию (малокровие) тяжелой степени. Несмотря на выявленное осложнение, угрожавшее жизни больной, повторно приняв ее у себя в кабинете, ненадлежащим образом исполняя профессиональные обязанности, не предприняла никаких мер, направленных на квалифицированное лечение ее заболевания, а именно не предприняла мер для профильной экстренной госпитализации больной, хотя по клиническим показаниям должна была это сделать.

Вместо этого врач прервала лечение на каникулярные дни во время новогодних праздников, не желая надлежащим образом оказывать необходимую медицинскую помощь нуждающейся в ней больной, незаконно и необоснованно закрыла лист ее нетрудоспособности. При этом врач знала о тяжести заболевания, опасного для жизни К., которая по жизненным показаниям подлежала госпитализации для экстренного лечения и оперативного вмешательства. Спустя несколько дней у больной развился сепсис, она была доставлена в больницу, где скончалась. Непосредственной причиной смерти стал отек легких.

Прокуратура утвердила обвинительное заключение, однако в суде был вынесен оправдательный приговор. Согласно предъявленному обвинению смерть К. наступила в результате бездействия одного конкретного врача, вовремя не госпитализировавшего больную. Согласно заключению экспертизы в данном случае имеется прямая причинно-следственная связь между дефектами медицинской помощи и наступлением смерти больной.

Однако суд отметил, что такой вывод сделан на основе изучения и оценки деятельности нескольких врачей в совокупности за весь период лечения больной, включающий несколько этапов оказания медицинской помощи, в котором участвовали разные врачи на протяжении длительного периода времени. Вычленить отдельно этап оказания медицинской помощи, приведший к неблагоприятному исходу, в данном случае невозможно, так как дефекты оказания медицинской помощи были допущены на всех этапах врачебного процесса, как амбулаторного, так и госпитального, от первичного обращения до летального исхода. Все они в совокупности и обусловили неблагоприятный исход.

Эксперты оставили открытым даже вопрос о возможности благоприятного исхода для больной на момент ее экстренной госпитализации из-за того, что врачами в этот день также были допущены дефекты медицинской помощи [2].

Таким образом, суд, вынося оправдательный приговор, фактически сделал вывод о ненадлежащей организации работы всей системы оказания медицинской помощи, а не только конкретного врача, что ставит под сомнение наличие причинно-следственной связи между его действиями и наступившими последствиями.

В ходе расследования фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи следователи также допускают ошибки, которые можно отнести к разряду «технических», но которые тем не менее могут привести к необъективному решению по уголовному делу, несмотря на установление всех элементов состава преступления.

Так, следователь, формулируя обвинение, описывает обязанности медицинского работника, неисполнение которых повлекло общественно опасные последствия. С этой целью в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого указываются реквизиты приказа о назначении врача на должность, его должностной инструкции, ведомственных нормативных актов и иных документов, определяющих должностные обязанности врача.

Вместе с тем в обвинении зачастую не указывается, какие именно нормы, правила или профессиональные стандарты нарушил врач, применяя ту или иную методику лечения. Отсутствие четкой и ясной формулировки обвинения «создает неопределенность в его существе и допускает возможность произвольного его толкования сторонами, что, в свою очередь, препятствует суду обозначить пределы судебного разбирательства с учетом требований ст. 252 УПК РФ. Данные нарушения ограничивают не только право лица, привлекаемого к уголовной ответственности, защищаться от конкретного обвинения, но и право потерпевшего, поскольку п. 1 ч. 1. ст. 6 УПК РФ определяет защиту прав и законных интересов потерпевших от преступлений, одним из назначений уголовного судопроизводства» [3].

Несомненно, данная проблема имеет объективный характер и связана с тем, что большинство медицинских правил и стандартов лечения носит рекомендательный характер, так как постановка диагноза, выбор методики лечения, применение конкретных медикаментов зависят от множества факторов.

Таким образом, при квалификации деяния по ч. 2 ст. 109 УК РФ следователь должен установить и указать в процессуальных документах (в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении) не только компетенцию конкретного врача, но и профессиональные стандарты, нормы и правила, нарушение которых повлекло причинение смерти по неосторожности.

Рассмотренные проблемы расследования «медицинских» преступлений не способствуют выработке единообразной судебной практики по таким делам, а также влекут дальнейшие жалобы потерпевших, уже не в адрес врачей, а на решения органов юстиции – следствия и суда. Это усугубляет конфликтную ситуацию, затрудняет восстановление авторитета отечественной медицины, правоохранительных органов и судебной системы.

Статья написана по материалам сайтов: allrefs.net, studme.org, www.forens-med.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector