+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Страховая медицинская компания имеет право 2019 год

Жизнь и здоровье постоянно подвергается различным опасностям. Наличие медицинской страховки – возможность своевременно получить необходимую квалифицированную помощь.

В случае платного лечения страховка позволяет полностью или частично компенсировать материальные затраты.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Если услуги медицины бесплатные, то страховой полис позволит финансировать дополнительный набор лечебных процедур, обеспечить качественную реабилитацию.

Особенности деятельности медицинских страховых структур

Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:

  • обязательный (государственный) страховой полис;
  • добровольный договор.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.

Сравнительная таблица ОМС и ДМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) ДМС (добровольное медицинское страхование)
Обязательная ча­сть программы государственного соци­ального пакета. Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ).
Полис ОМС гарантирует минимальный объем бес­платной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов. Позволяет обеспечить широкий спектр дополни­тельных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС.
Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогопла­тельщиков. Клиент оплачивает полис согласно до­говору.
Список лечебных учрежде­ний, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной террито­риальной программой госгарантий. Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам.

Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.

Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.

Права страховых организаций

СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.

Таким образом, они имеют следующие права:

  • Выбирать любые лечебные организации, которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
  • Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
  • Определять размер взносов;
  • Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг, которые обеспечивают медучреждения;
  • Контролировать количество услуг, соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
  • Предъявлять судебные иски лечебным заведениям, их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
  • Возвращать долю страховой суммы, если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).

Обязанности медицинских страховых организаций

Главная обязанность МСО – добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.

Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.

Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:

  • возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
  • есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
  • необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.

В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.

Ответственность

Все страховые организации несут юридическую ответственность перед органом страхового надзора в плане:

  • обоснованности страховых ставок;
  • финансовой благонадежности;
  • строгого соблюдения всех норм законодательства РФ.

Конфликты, возникшие между клиентами и страхователями, решаются в судебном порядке.

Виды медицинских страховых организаций

К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:

  • страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
  • застрахованные граждане (клиенты);
  • страховые медицинские организации (СМО);
  • различные лечебные структуры.

Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.

Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.

ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.

Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Это интересно:  Объяснительная о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей 2019 год

Критерии выбора страхователя

Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:

  • простота и оформления пакета документов;
  • репутация страховой организации;
  • качество обслуживания;
  • своевременность компенсационных выплат;
  • уровень страховых взносов;
  • уровень страхового полиса;
  • степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).

При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий – медицинский ассистанс.

Ассистанс («assistance» – помощь) – это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).

Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:

  • внутренний, входящий в структуру данной компании;
  • внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).

Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.

Медицинская страховка – важна для развития системы здравоохранения, позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему — позвоните прямо сейчас:

2.Структура, права и обязанности страховых медицинских организаций.

Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций

Статья 14. Страховая медицинская организация

Постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 утверждено Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Страховая медицинская компания имеет право

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — по законодательству РФ юридическое лицо,имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ является самостоятельным… … Финансовый словарь

Страховая медицинская организация — (англ. insurance medical organization) в РФ юридическое лицо, основанное на любой форме собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с … Энциклопедия права

Страховая медицинская организация — (англ. insurance medical organization) в РФ юридическое лицо, основанное на любой форме собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с… … Большой юридический словарь

Страховая медицинская организация — Страховые медицинские организации (далее СМО, страховщики) осуществляющие обязательное медицинское страхование юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской… … Официальная терминология

Страховая медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования — 1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее страховая медицинская организация), страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной… … Официальная терминология

Организация Страховая Медицинская — См. Компания страховая Словарь бизнес терминов. Академик.ру. 2001 … Словарь бизнес-терминов

ОРГАНИЗАЦИЯ, СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ — юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом, с любой предусмотренной законодательством РФ организационно правовой формой, имеющее государственную лицензию на проведение обязательного и (или) добровольного медицинского… … Большой экономический словарь

ОРГАНИЗАЦИИ, СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ — юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою… … Большой бухгалтерский словарь

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — В РФ форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Имеет целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в т.ч. в государственной и муниципальной… … Экономика и страхование : Энциклопедический словарь

Список медицинских сокращений — Эта страница глоссарий. # А … Википедия

23.2. Страховые медицинские организации и учреждения

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но они имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций.

Это интересно:  Защита прав потребителей пациентов 2019 год

Страховая медицинская организация наделена следующими правами и обязанностями:

• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления за счет средств, предусматриваемых и соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Его размер составляет 3,6%, из них 0,2% — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют Право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.

Договор на предоставление медицинских услуг — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Тарифы на медицинские услуги:

• при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями и устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений;

• при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования включают две основные группы:

1) фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы обязательного медицинского страхования, в том числе; фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; нормированный страховой запас;

2) фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: единый фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития.

Финансовые средства территориального фонда образуются за счет: страховых взносов предприятий на обязательное медицинское страхование; платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения; сумм, принимаемых в счет погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачетов; доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных, штрафных и других требований; добровольных взносов юридических и физических лиц; других поступлений.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.

Это интересно:  Аша больница врач суд 2019 год

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

Важное значение для развития системы медицинского страхования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

На территории РФ гражданам РФ предоставляется за счет средств федерального бюджета — медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ; бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством о медицинском страховании РФ.

В целях повышения эффективности средств, направляемых на финансирование здравоохранения, целесообразно:

1) сужение сферы прямого бюджетного финансирования учреждений здравоохранения в пользу финансирования через организации медицинского страхования в рамках системы обязательного медицинского страхования;

2) увеличение ставки взносов обязательного медицинского страхования для расширения перечня оказываемых медицинских услуг.

Существует точка зрения, согласно которой в перспективе будет осуществлен переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы.

В целях совершенствования системы государственного финансирования здравоохранения предусматривается:

1) создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в систему обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней на основе федеральной программы государственных гарантий;

2) разработка механизма выравнивания финансовых возможностей регионов по финансированию программы государственных гарантий;

3) установка тарифов на медицинские услуги на уровне, обеспечивающем все виды общественно необходимых затрат на их производство, ограничение тарифов на медицинские услуги монополистов на рынке медицинских услуг;

4) разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках обязательного медицинского страхования;

5) формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной помощи отдельным группам населения;

6) обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования — важнейшая составная часть системы страхования, в том числе обязательного и добровольного. Она играет решающую роль как и экономической, так и в социальной безопасности государства.

Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, dic.academic.ru, lib.sale.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector