+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Принудительная психиатрическая госпитализация в европе 2019 год

О.В.Лапшин (Санкт-Петербург)

Введение

Права душевнобольных важны в каждом обществе. Эти люди особенно уязвимы к любым ограничениям их свободы. Будучи своеобразным «меньшинством» среди психически здоровых людей, душевнобольные являются жертвами социальной стигматизации и отвержения. Между тем, психически больные составляют около четверти населения США, очевидно, что не меньше их и в России. Диагноз психического расстройства может быть скрытой или явной причиной для увольнения человека с работы, лишения его собственности и свободы. И мы на опыте собственной истории можем видеть, что права душевнобольных не менее важны и для психически здоровых людей. Злоупотребление психиатрией не отошло в прошлое, и сейчас за этим стоят уже экономические мотивы (Радио Свобода, 2003).

Согласно определению Совета Европы, недобровольная психиатрическая госпитализация означает прием и удержание для лечения человека, страдающего от психического расстройства в больнице или другом медицинском или соответствующем учреждении, произведенное не по его просьбе (Council of Europe, 1983). Мы сосредоточили свое внимание на определении того, что является психическим заболеванием согласно законам в двух странах; какие причины могут явиться непосредственным поводом недобровольной госпитализации и как выглядит ее процедура. Мы не касаемся вопросов недобровольной госпитализации в психиатрический стационар как части уголовного судебного процесса или проведенной в отношении осужденных, военнослужащих, несовершеннолетних или лиц, находящихся под опекой. Также мы обходим чрезвычайно спорный вопрос о недобровольной госпитализации лиц, в прошлом совершивших повторные сексуальные преступления.

Некоторые общие различия между законодательствами РФ и США.

Есть некоторые важные различия между российской юридической системой и юридической системой Соединенных Штатов, которые необходимо знать для обсуждения законодательства в области психиатрии.

Система права. Наиболее общая проблема — различия между Англо-Саксонским правом, действующим в Великобритании и ее бывших колониях, и Римским правом, которое положено, в частности, в основу российского законодательства. В Англо-Саксонском праве законодательная практика формируется главным образом на основе конкретных судебных решений. Такие судебные случаи как О’Коннор против Доналдсона (O’Connor v. Donaldson, 1975) или Джексон против штата Индиана (Jackson v. Indiana, 1972) являются основанием американского законодательства в психиатрии. Законы в США, разумеется, тоже существуют, но они скорее формируются и действуют согласно судебным прецедентам. В Римском праве, напротив, главными являются законы, судебные прецеденты не играют столь большой роли.

Роль Конституции. В США все законы в и судебные решения должны обязательно соответствовать Конституции. Законодательство о недобровольной госпитализации главным образом базируется на Поправке XIV, Секция 1, которая, в частности, говорит, что «Ни один штат не должен издавать или применять законы, которые ограничивают привилегии и льготы граждан Соединенных Штатов; равно как ни один штат не может лишить какое-либо лицо жизни, свободы или собственности без должного процесса либо отказать какому-либо лицу в пределах своей юрисдикции в равной защите закона». Понятия «должного процесса» и «равной защиты закона» являются ключевыми для законодательства США в сфере психиатрии. «Должный процесс» подразумевает соответствие процедуры, в результате которой ограничиваются права гражданина, и степени ограничения этих прав. Свобода — одно из самых важных прав каждого человека. Таким образом, процедура лишения свободы должна исключить возможность ошибки и должна быть приравнена к уголовному процессу по степени защиты прав гражданина. Вновь и вновь судебные процессы в США о защите прав душевнобольных возвращаются к этой поправке. Таким образом, Конституция США, определяя решения Верховного Суда, формирует законодательную практику отдельных штатов. В России Конституция не играет такой определяющей роли, так как специальные законы, в данном случае Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее в тексте — Закон «О Психиатрической Помощи»), главенствуют при решении конкретных вопросов.

Федерализм. Между субъектами Российской Федерации нет существенных различий в области законодательства по защите прав психически больных, так как юридическая практика в подавляющем числе случаев определяется федеральными законами. Местные администрации не могут утвердить законы, противоречащие федеральному законодательству. В Соединенных Штатах каждый штат имеет собственное законодательство и собственный набор судебных случаев в области охраны прав душевнобольных. Законы штатов могут противоречить Конституции и решениям Верховного Суда США, и в этом случае Федеральное правительство тем или иным образом настаивает на изменении законодательной практики или судебных решений отдельных штатов. В ряде случаев при этом образуются недействующие законы, которые не отменены штатом, но устарели и не соблюдаются.

Законы штатов могут значительно отличаться. Например, закон штата Оклахома предусматривает недобровольную госпитализацию, если существует потребность в стационарном лечении, определяющаяся «предыдущим диагнозом и историей душевной болезни или потребностью предотвратить прогрессирующие истощение». Аризона разрешает недобровольную госпитализацию для тех людей, кто «постоянно и остро психически инвалидизирован», Гавайи — для «очевидно душевнобольных». Штаты Делавэр, Южная Каролина и Нью-Йорк разрешают недобровольную госпитализацию по праву «parens patriae» (для блага пациента) тех, кто нуждается в стационарном лечении и уходе, но не сознают этой потребности. Двадцать три юрисдикции требуют, чтобы недобровольная госпитализация проводилась в наименее ограничительных условиях (Parry J, 1994). Однако федеральное законодательство организует это разнообразие, и на практике различие в подходах к недобровольной госпитализации оказывается не столь выраженным. Далее обсуждение различных аспектов законодательства идет главным образом на примере Генеральных Законов Штата Массачусетс (Massachusetts General Laws, Chapter 123) и Кодекса Штата Айова (Iowa Code, § 229).

История законодательства о недобровольной госпитализации.

В России до 1993 года не имелось какого-либо специального законодательства в области душевного здоровья. Были разрозненные инструкции и статьи законов в уголовном и административном праве, приказах Министерства здравоохранения СССР. Как мы помним, в Советском Союзе любой психиатрический пациент мог быть госпитализирован по просьбе его родственников, начальника на работе, или указаниям районного психиатра. При этом согласии или несогласие пациента ничего не значило. Продолжительность лечения в психиатрической больнице зависела также исключительно от психиатра. Все это сделало возможным злоупотребление психиатрией для подавления несогласных с политическим режимом, но, что может быть более важно для нас, это создало порочную практику игнорирования прав душевнобольных.

Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который был принят 2 июля 1992 года, был разработан как реакция на нарушения в области психиатрии в Советском Союзе. Как мы увидим позже, в чем-то он оказался даже более либеральным, чем соответствующие указания Совета Европы и ООН.

В Соединенных Штатах до 1960-х годов во многих штатах решения о недобровольной госпитализации людей с психической болезнью делались исключительно врачом или другим профессионалом в области психиатрии (Hjelmaas 2001). Переломное решение относительно недобровольной госпитализации Верховного Суда США было вынесено в деле О’Коннор против Доналдсона (O’Connor v. Donaldson, 1975).

В 1957 году Кеннет Доналдсон, страдавший от параноидной шизофрении, был по настоянию отца в недобровольном порядке принят на лечение в Психиатрическую больницу штата Флорида. Там, несмотря на неоднократные просьбы об освобождении, Доналдсон содержался в течение 15 лет. Основанием для госпитализации был закон штата Флорида, который позволял недобровольную госпитализацию психически больных для ухода, поддержки и лечения. Закон этот был отменен еще во время пребывания Доналдсона в клинике. Определенного лечения Доналдсону назначено не было, позже на суде врачи больницы назвали это «терапией средой». Доналдсон не представлял опасности для себя и других ни в момент госпитализации, ни во время нее. Доктор О’Коннор, суперинтендант больницы и ответчик по делу, отказывался освободить Доналдсона, так как верил, что тот не способен жить самостоятельно. На суде никаких существенных доказательств этого он привести не смог. Не позволил он и забрать пациента ни друзьям Доналдсона, которые хотели взять его под свою опеку, ни реабилитационной клинике. Спустя несколько месяцев после выхода О’Коннора на пенсию Доналдсон добился освобождения и возбудил судебное дело. Доктор О’Коннор дело проиграл и был присужден к возмещению ущерба в размере 38 тысяч долларов.

Юридический стандарт, установленный Верховным Судом США в деле Доналдсона был: «обнаружение душевной болезни само по себе не может оправдать заключение штатом лица против его воли и содержание его неопределенно долго в простом заключении под опекой. Кратко, штат не может конституционно заключить без какого-либо другого основания неопасного индивидуума, который способен благополучно жить на свободе один или с помощью согласных на это и ответственных членов семьи или друзей»(O’Connor v. Donaldson, 1975). Непосредственно после решения по делу Доналдсона только семь юрисдикций имели специальные стандарты для недобровольной госпитализации. В настоящее время каждый штат имеет закон, регулирующий проведение недобровольной госпитализации, и наиболее частое основание для этого — опасность для себя или других.

Определение психического расстройства

Недобровольная госпитализация может быть применена только в отношении лиц, страдающих от тяжелой психической болезни. Законы Штата Массачусетс включают специальное определение психической болезни для целей госпитализации в психиатрический стационар: «Душевная болезнь означает существенное расстройство мышления, настроения, восприятия, ориентации, или памяти, которое чрезвычайно нарушает суждение, поведение, способность распознавать действительность или способность отвечать на обычные требования жизни. Симптомы, вызванные исключительно алкоголем или потреблением наркотика, органическим повреждением мозга или умственной отсталостью не составляют тяжелой душевной болезни» (Massachusetts General Laws, 123). Мы видим, что это юридическое определение исключает большинство традиционных психических расстройств. Оно включает в себя главным образом эндогенные психозы и тяжелые аффективные нарушения.

В штате Айова душевная болезнь «означает любой род психической болезни или психического расстройства, за исключением того, что не относится к умственной отсталости. или к безумию, сниженной ответственности, или умственной некомпетентности, как эти термины определены и используются в уголовном кодексе Штата Айова или в правилах уголовной процедуры» (Iowa Code, § 229). Данное определение шире, и за пределом психических болезней оказываются только умственная отсталость, а также случаи психических нарушений, которые рассматриваются в ходе уголовного процесса. Для уголовного процесса имеется свое определение, основанное на неспособности лица различить правильное и неправильное в отношении к конкретному совершенному акту (Iowa Criminal Code, 701.4 Insanity). Таким образом, юридическое определение психической болезни составляет более прочный фундамент для совершения правовых действий в отношении душевнобольных, чем постоянно изменяющиеся нормы диагностики.

В законодательстве РФ нет специального юридического определения психического расстройства. Согласно статье 10 (1) Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья». Данное положение подразумевает, что медицинское и юридическое определения психического расстройства совпадают, и только врач несет полную ответственность за определение пациента как душевнобольного. Это создает ситуацию правовой неопределенности, когда врач и юрист должны сами решать, действительно ли пациент страдает от тяжелого психического расстройства, или же для его госпитализации следует руководствоваться какими-либо другими нормами.

Предположим, пациент в состоянии нетяжелой реактивной депрессии, с некоторыми истероидными чертами совершает неопасную попытку самоубийства путем нанесения ряда поверхностных порезов на запястье. От госпитализации в психиатрическую больницу отказывается. Обычная практика врача приемного покоя – госпитализировать пациента в недобровольном порядке. Прав ли врач с точки зрения буквы закона? Меняется ли что-либо, если пациент не находился в депрессии, а сделал это в состоянии алкогольного опьянения? Если это лишь реакция личности с выраженной истероидной акцентуацией? Если пациент – наркоман, и попытка сделана путем превышения дозы героина? Если он полностью признает, что поступил неправильно, и обещает воздержаться от других действий такого порядка?

Интересное определение тяжелого психического расстройства с точки зрения юриста дает Усманов У. А. (1998) в комментарии к статье 128 «Незаконное помещение в психиатрическую больницу» Уголовного кодекса Российской Федерации. Он пишет, что серьезное психическое расстройство — это такое психическое расстройство, когда больной не может понять болезненной природы своего психического состояния и не способен принять решение о лечении. Такое состояние обычно определяется состоянием психоза с бредом, галлюцинациями, нарушениями сознания и значительными аффективными нарушениями, или же это может быть выражением врожденного или приобретенного психического дефекта, или тяжелых нарушений личности (Усманов У. А., 1998). По нашему мнению, неоднозначна, хотя и не уникальна в мировой законодательной практике ситуация, когда в числе определяющих признаков тяжелого психического расстройства выносится отсутствие осознания заболевания и необходимости лечения. На практике это положение часто значит, согласен ли человек с диагнозом и лечением конкретного врача или врачей. Это подразумевает безусловную непогрешимость медиков (что, к сожалению, бывает не всегда). Далее, если пациент в состоянии психоза или выраженной депрессии осознает болезненную природу своего состояния, может ли это говорить, что оснований для недобровольной госпитализации нет? К тому же, состояния психоза, психического дефекта или расстройства личности могут разниться по степени тяжести весьма значительно, и стричь их все под одну гребенку, используя критерий наличия или отсутствия осознания болезни, было бы неправильно.

Сложна ситуация в Российском законодательстве с лечением в недобровольном порядке пациентов с зависимостью от алкоголя или наркотиков. Формально, будучи в категории душевнобольных, эти больные могут быть недобровольно госпитализированы в психиатрическую больницу только при возникновении психоза, серьезной депрессии или после суицидальной попытки. Причина этого, по мнению Евгения Цымбала (2000), это отсутствие четкого определения психической болезни в Законе РФ «О Психиатрической Помощи». Попытки создать какой-либо другой закон для этой группы пациентов существенным успехом не увенчались.

Забегая несколько вперед, закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», регулирующий недобровольное лечение больных наркоманией, в статье 54(3) предусматривает, что «больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации». Данная норма, конечно же, выполняется не часто, в противном случае это бы парализовало работу наркологической службы. Фактически, к каждому наркоману, пытающемуся избавиться от зависимости и обратившемуся к наркологу, могут быть применены «принудительные меры медицинского характера», так как редко удается раз и навсегда прекратить употребление наркотиков. Иногда задача врача и состоит в том, чтобы свести употребление наркотиков на безопасный уровень. Об эффективности принудительных мер для лечения наркоманий можно поспорить, но складывается впечатление, что она, к сожалению, чаще невысока. В то же время еще в 1990 году в заключении Комитета Конституционного надзора еще СССР было сказано, что «уклонение от лечения алкоголизма или наркомании, если оно не сопряжено с систематическим нарушением общественного порядка или ущемлением прав других лиц, не должно рассматриваться в качестве правонарушения, влекущего юридическую ответственность. По этой же причине употребление наркотиков само по себе не должно рассматриваться в качестве административного правонарушения или преступления». Принудительные меры в отношении больных алкоголизмом и наркоманией могут по тяжести быть приравнены к уголовному наказанию, и должны проводиться с соблюдением прав человека. Включение больных алкоголизмом и наркоманией в категорию лиц, подпадающих под действие закона о «О психиатрической помощи. » могло бы улучшить ситуацию с недобровольным лечением этих пациентов.

Основания для недобровольной госпитализации

Основания для недобровольной госпитализации – один из тех вопросов, которые вызывают горячие споры психиатров, правозащитников и юристов в России и США. Поэтому, для того чтобы иметь мнение третьей стороны, мы приведем в этой части также и рекомендации ООН и Совета Европы по защите прав психически больных (Таблица 1). Мы видим, что две эти уважаемые организации выделяют одну основную причину для недобровольной госпитализации (опасность для себя и других) и две дополнительных. Дополнительные причины — это вероятное ухудшение состояния пациента при отсутствии лечения, или же сама по себе необходимость лечения пациента, которое может быть проведено только в стационаре.

Принципы для защиты лиц с психическими болезнями и улучшения психиатрического обслуживания. Принцип 16 (United Nations, 1991) Рекомендация No. R (83) 2 Кабинета Министров государствам-участникам о правовой защите лиц, страдающих от психических расстройств, госпитализированных в недобровольном порядке, статья 3 (Council of Europe, 1983).
Квалифицированный профессионал в области душевного здоровья, уполномоченный законом для этой цели, определяет, в соответствии с Принципом 4, что человек имеет психическую болезнь и считает:
(a) Что, из-за той психической болезни, имеется серьезная вероятность непосредственного или неизбежного вреда этому лицу или другим людям; или
(b) Что, если отказ госпитализировать или удержать человека, психическая болезнь которого тяжела и чье суждение нарушено, вероятно приведет к серьезному ухудшению его или ее состояния или предотвратит предоставление адекватного лечения, которое может быть предоставлена только при госпитализации в учреждение психического здоровья в соответствии с принципом наименее ограничивающей альтернативы.
В отсутствии любых других возможностей предоставить соответствующее лечение:
a. пациент может быть помещен в учреждение только тогда, когда по причине его душевного расстройства, он представляет серьезную опасность себе или другим людям;
b. государства могут, однако, предусматривать что пациент может быть также госпитализирован, когда из-за серьезности природы его душевного расстройства отсутствие госпитализации привело бы к ухудшению его расстройства, или предупредило бы предоставление ему соответствующего лечения.

Таблица 1. Основания для недобровольной госпитализации в Рекомендациях ООН и Совета Европы

Согласно законодательству Содружества наций Штата Массачусетс, психически больной человек может быть госпитализирован в недобровольном порядке, если по причине его болезни возникла «вероятность серьезного вреда» (Massachusetts General Laws, Chapter 123) . Это понимается как

«(1) существенный риск физического вреда самому человеку, проявляющийся свидетельствами угрозы или попытки самоубийства или серьезного телесного повреждения;

(2) существенный риск физического вреда другим людям, проявляющийся свидетельствами гомицидного или другого поведения, несущего угрозу насилия, или свидетельством, что другие люди разумно опасаются поведения, несущего угрозу насилия, или нанесения им серьезного физического вреда; или

(3) очень существенный риск физического ухудшения или травмы самому человеку, проявляющийся свидетельствами того, что суждение такого человека столь повреждено, что он неспособен защитить себя в обществе, и что разумные предосторожности для его защиты в обществе не доступны» (Massachusetts General Laws, Chapter 123).

Объясняя идею опасности для себя, Верховный Суд сказал в сноске, что «даже если нет никакого обозримого риска самоубийства или причинения себе травмы, человек буквально «опасен для себя», если он по физическим или другим причинам беспомощен, чтобы избежать опасностей свободы посредством своих усилий, или при помощи желающих членов семейства или друзей» (O’Connor v. Donaldson, 1975). В перечень этих опасностей входит неспособность обеспечить себя кровом, пищей и питьем, избежать возможных криминальных инцидентов.

Чтобы пояснить данное положение, давайте приведем основания другого судебного случая – Лейк против Камерон, 1966 год (Lake v. Cameron, 1966). Миссис Лейк, 60 лет, страдавшая сосудистой деменцией, была задержана полицией, когда она бесцельно бродила по небезопасным районам в Вашингтоне, округ Колумбия. Напомним, что это были годы резкого взлета «героиновой» преступности в Вашингтоне, иногда бессмысленной и жестокой, и прогулка ночью по городу вдалеке от центра была действительно рискованным мероприятием. Это не было единичным случаем; миссис Лейк была одинока, обнаружившийся после долгого отсутствия муж не был признан лицом, которое было бы способно организовать уход за пациенткой. После судебного подтверждения правомочности задержания она была направлена в больницу. Не вдаваясь в подробности, именно возможность преступного акта против больной была причиной ее задержания. Конечно же, в Вашингтоне тысячи людей подвергались угрозе насилия вследствие разгула преступности, в том числе дети, женщины и старики. Но только душевнобольной человек, как лицо не способное защитить себя и разумно оценить риск, может быть подвергнут по этой причине недобровольной госпитализации.

Согласно кодексу штата Айова, термин «серьезно психически больной» означает состояние человека, который из-за душевной болезни лишен достаточной способности к суждению, чтобы сделать ответственное решение в отношении своей госпитализации и лечения, или кто из-за болезни, вероятно, может нанести травму себе или окружающим, или кто, вероятно, может нанести серьезную эмоциональную травму членам своей семьи или окружающим, или кто не способен удовлетворить свои базовые физические нужды с вероятностью причинения себе физической травмы или истощения, или смерти. (Iowa Code § 229.1, 15). То есть, здесь имеется все тот же набор признаков, необходимый для недобровольной госпитализации, за одним интересным исключением – вероятностью причинения эмоциональной травмы окружающим. Как поясняет J. Parry: «Стандарт Айовы является напоминанием об обязательстве учреждений Парижа в 17 столетии, где, если члены семьи чувствовали, что душевнобольной представляет трудность для них, то этот член семьи мог быть госпитализирован» (Parry 1994). Эта норма вполне разумна в условиях совместного проживания, когда больной нередко является источником постоянного эмоционального напряжения для родных и окружающих, и в этом можно согласиться с А. А. Коцюбинским (1999).

Это интересно:  В каких случаях возможно признание недееспособным гражданина 2019 год

Опишем вполне обычную ситуацию. Мать, занятая на весьма напряженной работе, живет вместе с дочерью 35 лет, больной шизофренией. Дочь не работает, пенсии по инвалидности также не получает (так как отказывается от этого). Считает, что мать пытается ее отравить. Продукты покупает в магазинах сама, притом такие, которые трудно отравить и которые можно не готовить. Препараты на дому принимает только недолгое время после очередной госпитализации. С матерью ведет себя очень агрессивно, скандалы идут ежедневно нередко с бросанием вещей и рукоприкладством в виде пощечин и т.п. Однако больная не опасна физически, привлекать ее к административной ответственности за скандалы в семье было бы смешно (не будет же мать платить за нее штрафы). Психоз идет с периодическими обострениями, раз в 1-2 года, в это время больную можно госпитализировать по известной статье Закона о психиатрической помощи. Как ни странно, только эти обострения дают матери больной отдохнуть некоторое время. Логичный выход из этой ситуации – лишь оформление опеки. Но это не всегда возможно.

Причины для недобровольной госпитализации в России обсуждаются в Статье 29 (Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке) Закона «О психиатрической помощи. ». Напомним, что для проведения недобровольной госпитализации требуется наличие следующих признаков:

  • обследование или лечение пациента возможны только в стационарных условиях;
  • психическое расстройство, от которого страдает больной, является тяжелым;
  • именно это психическое расстройство обусловливает одно или больше из непосредственных оснований для госпитализации.

Непосредственными основаниями для госпитализации являются:

а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих, или

б) «его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Иногда упускаются первые три вводных обстоятельства. Без них непосредственные основания не действуют. Если больной МДП в состоянии ремиссии опасен для окружающих, он находится в поле действия Уголовного права. Если умеренно дементная больная с переломом шейки бедра не способна обслуживать себя (но была способна делать это до перелома) – задача социальной службы ей помочь. Если психически здоровая совершеннолетняя девушка-подросток от разрыва романтических отношений проглатывает все лекарства в домашней аптечке – даже по настоянию родителей госпитализировать ее не представляется возможным.

Мы видим, что законы РФ и штата Массачусетс в целом совпадают относительно оснований для госпитализации. По разному понимается опасность для себя – в Российском законе акцентируется опасность здоровью из-за психической болезни (пункты «б» и «в» статьи 29), в законе Массачусетса – опасность со стороны других и неспособность больного их избежать. Оба закона не включают в себя возможность госпитализации в ситуации, когда единственным поводом является невозможность получить должное лечение вне стен психиатрического учреждения. Однако и в этой редакции и законы штатов, и закон «О Психиатрической Помощи» вызывает немало возражений.

Так, по словам Романа Черного, председателя петербуржского отделения Гражданской комиссии по правам человека (организации резко антипсихиатрической), «Статья 29, в частности, пункт «в» . позволяет недобровольно госпитализировать в психиатрические больницы практически любого здорового человека. И, как сказал мне один психиатр, вы никогда не докажете, что он был госпитализирован неправильно. Эта статья коренным образом отличается от резолюции Организации Объединенных Наций 1992 года, принципа 16 о принудительной госпитализации — 1, пункт «б» (Радио Свобода, 2000).

Как мы видим из Таблицы 1, ООН дает еще более широкие права по недобровольной госпитализации, позволяя госпитализацию и в случае, когда единственным основанием является возможность получения адекватного лечения только в стационарных условиях. Таким образом, этот пункт Российского закона действительно коренным образом отличается от формулировки ООН, но только в сторону усложнения процедуры недобровольной госпитализации. С другой стороны, формулировка «существенный вред здоровью» действительно несколько расплывчата. Многие психически больные живут под постоянной угрозой перехода заболевания в фазу обострения (что может быть расценено как серьезный вред здоровью), очень многие не соблюдают положенный им режим приема лекарств. Это не значит, что в любой момент такой больной может быть госпитализирован против его воли. Можно согласиться с профессором Александром Коцюбинским (1999), что понятие «существенный вред здоровью» должно быть конкретизировано.

Процедура недобровольной госпитализации

Процедура недобровольной госпитализации имеет те же самые основные принципы и довольно схожий порядок в Соединенных Штатах и России. Основные принципы недобровольной госпитализации в России и в Соединенных Штатах — это требование судебного подтверждения правомерности недобровольной госпитализации; сотрудничество медицинского персонала и суда; и возможность немедленной недобровольной госпитализации только для больных, опасных для себя или других. Порядок недобровольной госпитализации в Соединенных Штатах проиллюстрирован ниже на примере Кодекса штата Айова.

Инициирование недобровольной госпитализации. По Кодексу Штата Айова, заявление для недобровольной госпитализации больного может быть подано любым заинтересованным лицом, которое таким образом становится заявителем. Заявление должно сопровождаться письменным заключением врача или другой информацией, подтверждающей факт душевной болезни. Если суд решает, что заявление для недобровольной госпитализации адекватно, суд устанавливает дату слушания. Извещаются больной (ответчик), поверенный графства, поверенный и защитник ответчика. Суд постановляет, чтобы ответчик был осмотрен врачом, который должен представить свое заключение суду

При слушании дела о госпитализации, поверенный графства представляет свидетельства в поддержку применения госпитализации. В течение слушания заявитель и ответчик имеют возможность представлять и подвергать перекрестному допросу свидетелей, а суд может получить показания любого другого заинтересованного лица. Если после завершения слушания суд делает заключение, что ответчик страдает от серьезного душевного расстройства, суд определяет, что ответчик должен пройти обследование для полной психиатрической оценки и лечение в стационарных или амбулаторных условиях. Напомним, что в Айове в понятие «серьезное душевное расстройство» уже входит наличие одной или более причин для недобровольной госпитализации.

Если при рассмотрении заявления судья находит причину полагать, что ответчик серьезно душевно болен и на свободе представляет опасность для себя или окружающих, больной подлежит немедленному задержанию. Для немедленного задержания, закон обязывает шерифа или представителя шерифа задержать лицо, против которого было подано заявление. Суд обязан рассмотреть наименее ограничительные альтернативы для задержания больного, включая опеку родственника, друга или другого подходящего лица, желающего принять ответственность за больного. Чрезвычайная госпитализация без одобрения суда также возможна, когда нет немедленного доступа к окружному суду. В этом случае суд проводится после задержания (Iowa Code, § 229).

Как ни странно, вполне легальным основанием для этого является приказ «О скорой психиатрической помощи» (1998) Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Руководствуясь лучшими побуждениями, в данный приказ внесено положение, что «Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и «тяжелое психическое расстройство» у него соответствует любому из трех критериев». Как замечают сами авторы приказа, это противоречит закону «О Психиатрической Помощи», в котором без санкции судьи разрешен осмотр только опасных больных. В приказе далее говорится, что «когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий «б») и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий «в») становятся опасными для себя. В этих случаях критерии «б» и «в» статьи 23 совпадают с критерием «а» и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи». Намерения авторов приказа понятны, однако во многом это воссоздает прежнюю ситуацию до принятия закона. Одиноких больных много, и они во многом являются группой наиболее подверженной нарушению их прав.

Приведем короткий пример. В бывшем общежитии ткацкой фабрики в двух комнатах одной секции (своеобразной коммунальной квартиры) живут одинокая больная шизофренией и мужчина средних лет с женой и маленьким ребенком. Больная с постоянными застарелыми галлюцинациями и бредом, которые уже мало влияют на ее поведение. При возникновении малейшего конфликта сосед звонит в скорую помощь. Можно понять и соседа – жить в коммуналке вообще не легко, а рядом с больной тем более. Но больная не агрессивна и не столь конфликтна, скорее, она старается от греха подальше проводить все время в своей комнате. «Скорая» откликается, и больную увозят в клинику. Сразу же в приемном покое больную не освобождают, далее она следует в отделение – там ее обычно уговаривают госпитализироваться добровольно, и через неделю или около того выписывают. Это повторяется вновь и вновь.

В штате Айова в течение пятнадцати дней после госпитализации, главное должностное медицинского учреждения должно послать рапорт в суд. Как сказано было раньше, госпитализация должна быть одобрена судом до ее начала, то есть данное заявление в суд уже второе. Рапорт должен содержать одну из следующих четырех альтернатив:

  • госпитализация более не нужна;
  • требуется продолжение госпитализации;
  • госпитализация и постоянный надзор за пациентом более не нужны, но больной нуждается в продолжении лечения в других условиях;
  • больной нуждается в постоянном уходе и надзоре, однако дальнейшее лечение и продолжение госпитализации вряд ли разрешит проблемы, связанные с его здоровьем.

В последних двух случаях представитель больницы должен предложить учреждение, где больному может быть предоставлены дальнейшее лечение и уход.

После получения рапорта, суд выносит решение относительно дальнейшего лечения с проведением или без проведения слушаний. В последнем случае ответчик или доверенное лицо ответчика в течении 7 дней после вынесения постановления суда может потребовать слушания дела о продлении госпитализации. В таком случае проводятся судебные слушания с привлечением всех заинтересованных лиц и свидетелей. Данная процедура возобновляется каждые 15 дней, пока пациент продолжает быть недобровольно госпитализированным (Iowa Code, § 229).

Продолжение или прекращение недобровольной госпитализации. Согласно кодексу штата Айова, когда главное должностное лицо медицинского учреждения решает, что пациент более не требует лечения и ухода в данном учреждении, оно должно в предварительном порядке освободить ответчика и представить сообщение об этом окружному суду. После получения сообщения, суд освобождает ответчика и прекращает все дальнейшие слушания (Iowa Code, § 229).

Согласно Закону РФ «О Психиатрической Помощи», статья 36 «пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация». Повторная экспертиза комиссией психиатров и судебные слушания проводятся, по крайней мере, один раз в месяц в течение первых шести месяцев, затем раз в шесть месяцев и далее один раз в год. Согласно статье 40 Закона, «Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда».

Заключение

Недобровольная госпитализация является той критической точкой, где легко могут быть нарушены права душевнобольных. Здесь особенно трудно соблюсти тонкий баланс между правом больного быть свободным и обязательствами государства по охране жизни и здоровья граждан. Цель данной статьи состоит в том, чтобы сравнить основные моменты законодательного регулирования недобровольной госпитализации в Соединенных Штатах и России. Но, говоря о США, мы старались писать о нашей стране, и проблемы психиатрического законодательства в России были, прежде всего, в фокусе нашего анализа.

США в нашей стране являются своеобразным пугалом, когда идет речь о законодательстве в области психиатрии. Действительно, бездомных душевнобольных людей на улицах Бостона, Нью-Йорка или Сан-Франциско более чем хватает. И причины этого не так просты. Несовершенство системы здравоохранения, социального обеспечения и, что особенно важно, резкое сокращение числа психиатрических коек сыграли в этом куда большую роль, чем либерализация законодательства в области психиатрии. Однако и законодательство США, конечно же, далеко не идеально.

При рассмотрении процедуры недобровольной госпитализации первое, что бросается в глаза, это именно схожесть процедуры в двух странах, несмотря на различную законодательную традицию и социальные условия. Процедуры госпитализации в Айове и Массачусетсе в чем-то более либеральны по отношению к больному. Предварительное разрешение суда требуется в большинстве случаев недобровольной госпитализации, даже в случае госпитализации опасных больных. Выписка больного идет до постановления суда, которое должно только утвердить (или не утвердить) решение администрации больницы. Однако мы видим, что право пациента пребывать в болезненном состоянии отнюдь не ставится во главу угла, и либеральность здесь не исключает вполне реального права штата лечить в недобровольном порядке даже более широкие группы пациентов, чем в России.

Конечно же, возникает и очень сложный вопрос о соотношении закона и практики. Хоть он в целом и находится за пределами данной статьи, нельзя не заметить, что самый лучший закон не может гарантировать безупречное соблюдение прав больных. А правом больных является не только сохранение их свободы, но и своевременное лечение, во всяком случае, в России (в США государство не обязано лечить своих граждан). Суд может быть формальностью, заранее настроенным, чтобы лечить или, напротив, освободить пациента. Независимо от решения суда, в штате просто может не оказаться коек для лечения больного, или, как это нередко бывает в России, больнице необходимо заполнить койки, чтобы сохранить финансирование. Однако именно закон ставит определенные рамки соблюдения прав душевнобольных.

Рассматривая различные стороны Российского закона, мы можем заметить, что это закон достаточно современный и в целом соответствующий международным нормам. Есть те места, которые могут вызывать споры, и, наверное, нуждаются в корректировке. Однако улучшение этого закона скорее должно идти по пути уточнения его норм и правил, чем по пути выхолащивания его правил, когда, к примеру, станет необязательной судебная процедура при краткосрочной госпитализации (Радио Свобода, 2003).

11.1. Психиатрическая помощь

В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями вместе взятых.

Кроме того, на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками.

Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья. Критериями психического здоровья (по ВОЗ) являются:

осознание и чувство непрерывности, постоянства, идентичности своего физического и психического Я»;

чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Психическое заболевание — результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.

К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и существенным изменением поведения. Они включают неврозы, психопатии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психические нарушения различного генеза, например, обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, интоксикациями и т.п.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения, каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями, один из десяти жителей США «страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру».

Несмотря на огромные сложности статистических исследований, связанные с неодинаковым использованием в разных странах методов подсчета, своеобразием понимания отдельных форм заболеваний, различными возможностями выявления психических больных и т.д., имеющиеся цифры дали основание предполагать, что в целом в мире насчитывается не менее 50 миллионов психически больных.

По данным ГНЦСиСП (Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии) им. В.П. Сербского, в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25%.

Психиатрическая помощь в РФ включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровья.

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры.

В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории.

Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и так называемых пограничных состояний.

Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрологических учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими медицинскими учреждениями.

Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница. Они оказывают психиатрическую помощь населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров.

Основные задачи психоневрологического диспансера включают выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно-профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

В психиатрическую больницу пациенты принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их — по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления. Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников.

Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя) и недобровольном (принудительном) порядке. При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи.

Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Предусмотрено оказание психиатрической помощи без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя:

при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ и УПК РФ;

при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. ст. 23, 29).

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, которые установлены УК РФ и УПК РФ. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрические стационары по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование лица без его согласия может быть проведено в случаях, когда имеются данные о наличии у него тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловливает:

его непосредственную опасность для себя или окружающих;

его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи. Если лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

Это интересно:  Заниматься медицинской деятельностью имеет право лицо получившее 2019 год

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании в недобровольном порядке должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в 3-дневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и медико-социальной помощи и устанавливается независимо от согласия в отношении лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или частично обостряющимися болезненными проявлениями. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Мотивированное решение врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до вынесения постановления суда по решению врача-психиатра, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

его непосредственную опасность для себя или окружающих;

его беспомощность, т.е.

существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Лицо, помещенное в психиатрический стационар по указанным основаниям, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

При обоснованной госпитализации заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по местонахождению психиатрического учреждения его представителем для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. Принимая заявления о госпитализации лица в психиатрический стационар и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление рассматривается судьей в течение 5 дней с момента его принятия.

Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре. Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом предоставлена защита прав граждан, или прокурором.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами:

при оказании психиатрической помощи все пациенты имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Психиатрическая помощь оказывается по возможности по месту жительства в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

гражданин имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О представленной информации делается запись в медицинской документации. В психиатрическом стационаре администрация и медперсонал обязаны предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациента;

лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением установленных в законе случаев. Лицу, отказывающемуся от лечения, должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Пациенты могут отказаться от использования их в качестве объекта учебного процесса;

медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц;

пациенты могут дать предварительное согласие и оказаться на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований. В отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов вообще не допускается;

не разрешается применение к лицам, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия;

по требованию пациента возможно приглашение любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии при наличии его согласия;

гражданин, которому оказывается психиатрическая помощь, вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Представительство несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет и лица, признанного в установленном порядке недееспособным, осуществляют их родители, усыновители, опекуны, а в случае их отсутствия — администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения социального обеспечения или социального обучения. Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат;

сведения о наличии у гражданина психического расстройства, о фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной;

администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны информировать родственников или законных представителей пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях.

Особые права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах:

содержание в психиатрическом стационаре возможно только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него и окружающих. Такие меры осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации;

все пациенты, находящиеся на лечении и обследовании в психиатрическом стационаре, вправе обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из стационара и соблюдения их прав;

пациенты вправе подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуры, суда и адвокатуры, встречаться с адвокатом наедине;

пациенту разрешено исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь соответствующую атрибутику и литературу, встречаться наедине со священнослужителем;

пациент имеет право выписывать газеты и журналы, получать образование по программе общеобразовательной или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

если пациент участвует в производительном труде, то вознаграждение за труд он получает наравне с другими гражданами.

Пациенты психиатрического стационара имеют также права, которые, в отличие от перечисленных выше, могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, заведующим отделением или главным врачом, в интересах здоровья или безопасности пациентов и других лиц. К ним относят: право вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости; пользоваться собственной одеждой.

Ограничение прав и свобод (дискриминация) лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается.

В порядке вынужденного исключения из этого правила вследствие психического расстройства гражданин может быть временно (на срок не более 5 лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, связанных с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний. Общими медицинскими психиатрическими противопоказаниями для указанных в перечне работ и видов профессиональной деятельности являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется прокуратурой. Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган или прокуратуру.

Принудительная психиатрическая госпитализация в европе

Любой, даже самый здоровый человек, в любой момент может быть принудительно госпитализирован в психиатрическую клинику. В отличие от полиции, «бойцы» медицинской службы не обязаны разъяснять фактически задерживаемому его права и соблюдать их.

19.12.16. АПИ — В конфликтной ситуации оказался фотокорреспондент газеты «Коммерсантъ» Давид Френкель, доставленный в отделение полиции после несанкционированного митинга. Его обеспокоенность за свою безопасность сотрудники правоохранительных органов расценили как неадекватное поведение (паранойю) и вызвали скорую психиатрическую помощь. Санитары попытались насильно связать мирно сидящего журналиста.

Врач всегда прав

По общим правилам госпитализация в «желтый дом» и любое обследование разрешается только с добровольного информированного согласия пациента или с санкции суда.

Вместе с тем закон допускает и принудительное освидетельствование. В частности, за гражданами, «страдающими хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями», может устанавливаться диспансерное наблюдение. Принятие такого решения делегируется врачебной комиссии. Также закон предусматривает фактически насильственное доставление потенциального пациента в соответствующее учреждение, если «имеются данные, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих». Решение о принуждении принимается самостоятельно врачом-психиатром, который даже не обязан представляться гражданину. То есть группа неизвестных вправе подойти к свободному гражданину и начать его связывать.

Более того, утвержденные Минздравом наставления для работников скорой психиатрической помощи по существу приравнивают их работу к задержанию и конвоированию опасных преступников. В том числе они обязаны осуществить тщательный осмотр пациента на предмет наличия оружия, опасных веществ и медикаментов – то есть несанкционированный личный обыск, без понятых и иных правовых гарантий. Даже во время беседы санитарам рекомендовано занимать места в непосредственной близости к гражданину таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег (рекомендуется находиться сбоку или несколько сзади). Описаны и приемы задержания, в том числе заламывание рук лежащему пациенту.

В то же время чиновники требуют от медиков самим соблюдать спокойствие, при осмотре граждан быть сдержанными и не провоцировать агрессию. «Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме как с больным, так и с окружающими», – отмечается в документе. Действия петербургских эскулапов против журналиста Давида Френкеля, как следует из опубликованной видеозаписи, таким требованиям явно не соответствовали.

Субъективная оценка

Конституционный суд России в целом признает возможность ограничения свободы граждан со стороны медиков без получения ими дополнительных санкций: «Принудительная госпитализация без предварительного судебного решения при тяжелых психических состояниях, когда лицо представляет опасность для себя или окружающих, оправданна, поскольку характер опасности требует оперативного реагирования».

Специальная резолюция Парламентской Ассамблеи Совета Европы (ПАСЕ) также допускает принудительную госпитализацию, в том числе при наличии серьезной опасности для пациента или иных лиц. Европейский суд неоднократно указывал, что решение вопроса о необходимости заключения под стражу «душевнобольных» является прерогативой внутригосударственных властей, то есть страсбургские служители Фемиды не намерены оценивать доказательства по конкретным делам.

Нередко злоупотребления со стороны медиков признаются преступлением. Например, с целью получения согласия на продажу недвижимости в поселке Барвиха Московской области был похищен гражданин Лебеденко. Чтобы придать видимость законности совершения сделки и сломить волю собственника, его под чужой фамилией поместили в психиатрический стационар в Чеховском районе, а позже – убили. Поставившая фиктивный диагноз врач Наталья Джафарова была приговорена к шести годам лишения свободы, другие участники преступной группировки получили до 22 лет колонии строгого режима.

Байки скорой помощи

Но в большинстве случаев потерпевшим от необоснованного вмешательства психиатров приходится доказывать причиненный вред, и добиться справедливости в этом вопросе оказывает очень сложно. Например, петербурженка Казимирова была насильно увезена в больницу имени Кащенко, у нее отобрали личные вещи, документы и поместили в палату на 8-10 человек. Причем, по словам самой пациентки, врачи интересовались ее квартирой и родственниками. Служители Фемиды отказали в госпитализации пациентки, но не нашли и нарушений в действиях медиков: «Истцом не представлено доказательств виновности действий ответчика по помещению в психиатрическую больницу. Установление диагноза психического заболевания . является исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров», – заключил Ленинградский областной суд.

Иное решение принял Иркутский областной суд по иску Татьяны Мельзениновой. Без объяснений причин санитары ее связали в здании городской администрации, проволокли через вестибюль и посадили в автомобиль. Также медики избили и бросили на асфальт пытавшегося защитить жену супруга. Больше часа женщина провела на полу в скорой помощи, но доказать наличие у «задержанной» каких-либо психиатрических заболеваний эскулапы не смогли. Служители Фемиды пришли к выводу, что врач скорой помощи нарушил требования закона и неправильно оценил ситуацию: не представился, не провел с пациентом психотерапевтическую беседу, не установил путем сбора анамнеза и осмотра сведений о необходимости неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке. «В демократическом правовом государстве, каковым провозглашается Российская Федерация, предполагается не только обязанность уполномоченных государственных и муниципальных лечебных учреждений оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью и о прохождении курса лечения. Иное было бы недопустимым вмешательством в сферу индивидуальной свободы», – констатировал суд, подтверждая незаконность действий медиков и взыскивая в пользу потерпевших компенсацию морального вреда.

В 15 тысяч рублей служители Фемиды оценили страдания жительницы Казани Каримовой, хотя ее психиатрическое освидетельствование было санкционировано судом. «Истица не состояла на учете у врача-психиатра и не страдала психическим заболеванием, достаточных оснований для обращения в суд за соответствующей санкцией у ответчиков не имелось. Истица является пожилым человеком, имеет ряд хронических заболеваний, и сложившаяся ситуация неблагоприятно сказалась на состоянии ее физического здоровья, причинила ей нравственные страдания. Кроме того, принудительное психиатрическое освидетельствование является крайней мерой, и должно применяться в исключительных случаях при наличии к тому убедительных объективных оснований», – заключила судья Советского районного суда Казани Оксана Пичугова.

А вот столичные эскулапы попытались отправить на принудительную экспертизу своего коллегу – члена Ассоциации психиатров-наркологов России с многолетним стажем. О его якобы неадекватном поведении и агрессии сообщила бывшая супруга и дочь, а медик не удосужился даже встретиться с пациентом: «Заключение составлено в отсутствие лица без указания на диагноз и описание состояния гражданина, не содержит конкретных фактов об имевших место в действиях, высказываниях особенностях поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости принудительного освидетельствования», – отмечается в решении Московского городского суда.

Бдительная Фемида

Основной закон нашей страны допускает внесудебное ограничение свободы не более чем на 48 часов. Конституционный суд России распространяет эти требования в том числе и на действия психиатров. Равно как пациент вправе пользоваться адвокатом и защищать свои интересы всеми законными способами. Хотя профильный закон позволяет держать пациента в изоляции больше недели: в течение двух суток принудительно доставленного должна освидетельствовать врачебная комиссия, еще 24 часа предоставляется медикам на составление и направление заключения в суд, который обязан рассмотреть его в течение пяти дней. Но пациент в любом случае должен лично участвовать в судебном заседании, которое, при необходимости, может проводиться в стенах самой клиники.

Многочисленные жалобы и решения Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ) свидетельствуют, что российские служители Фемиды формально рассматривают такие споры, фактически презюмируя объективность представленного медицинского заключения. Например, основанием для освидетельствования магаданки Людмилы Мифобовой стали письма о «преследовании со стороны мэрии», отправленные ею на имя Президента России, губернатора и в десятки других инстанций, а также устроенный в стенах городской администрации скандал. По итогам проведенного с участием пациентки разбирательства суд принял решение о ее принудительной госпитализации. В то же время уже находящейся в стенах клиники женщине не был вручен полный текст решения, а кассационную жалобу областной суд рассмотрел без ее участия и вызова адвоката. ЕСПЧ признал права Людмилы Мифобовой нарушенными, но не нашел оснований для выплаты какой-либо компенсации.

Схожее постановление было принято в Страсбурге 6 декабря по жалобе жительницы Московской области Марины Трутько. Во время заседаний в районном и городском суде она неоднократно оскорбляла судей, в том числе обвиняя их в преступном сговоре и покушении на убийство. Однако власти действовали непоследовательно: женщину освободили от уголовной ответственности по причине невменяемости и, вопреки заключению медиков об опасности, не стали помещать в клинику. Только через два года ее принудительно госпитализировали: в Московской областной психиатрической больнице № 14 пациентка провела почти четыре месяца, из которых два ушло на оформление ее выписки. Объяснить такую логику представители России не смогли. ЕСПЧ пришел к выводу о незаконном лишении Марины Трутько свободы с целью предоставления принудительных мер медицинского характера, но в выплате компенсации также было отказано.

Справка

Ежемесячно российские суды рассматривают 2,3 тысячи дел о госпитализации гражданина в психиатрические клиники или освидетельствовании в недобровольном порядке, 98 процентов из них признаются обоснованными.

Принудительная психиатрическая госпитализация в европе

«Медицинское право», 2007, N 3

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР В РЕСПУБЛИКЕ БОЛГАРИЯ

Защита прав психически больных является значимой в любом обществе. Эти лица, с одной стороны, уязвимы в плане их возможной социальной стигматизации, с другой — при несвоевременном оказании им психиатрической помощи возможно ухудшение их психического состояния, что может наносить существенный вред их здоровью, обусловливать социальную дезадаптацию и возникновение у них общественно опасных форм поведения. Согласно определению Совета Европы недобровольная психиатрическая госпитализация означает прием и удержание для лечения человека, страдающего от психического расстройства, в больнице или другом медицинском или соответствующем учреждении, произведенное не по его просьбе [9]. В настоящее время в связи с расширением Евросоюза и включением в него новых членов происходит определенная унификация законодательств государств континентальной Европы, в том числе и в области оказания психиатрической помощи, чему способствуют единые исходные принципы построения правовой системы (римское право), в которой главными являются законы (напротив, в Великобритании и в ее бывших колониях законодательная практика формируется главным образом на основе конкретных судебных прецедентов). Согласно рекомендациям Совета Европы обязательная (недобровольная) госпитализация пациента в психиатрический стационар может быть произведена только в исключительных случаях: когда по причине своего психического расстройства он представляет серьезную опасность для себя или других лиц. Далее в рекомендациях (в редакции 1994 г.) указывается, что могут быть и дополнительные критерии: если отсутствие госпитализации привело бы к ухудшению психического состояния пациента или помешало бы предоставлению ему соответствующего лечения [9]. Таким образом, основной рекомендованный критерий для недобровольной госпитализации — это опасность для себя или окружающих, дополнительные могут предусматриваться в странах Евросоюза по усмотрению местных законодателей, что предполагает возможность определенного разнообразия в законодательных практиках этих стран. В Российской Федерации Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят 2 июля 1992 г. (в настоящее время действует в редакции от 22 августа 2004 г.) [2]. В связи с этим представляют интерес правовые и организационные аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в новых странах — членах Евросоюза в сравнении с российским законодательством.

Это интересно:  Медицинское заключение на права где находится номер 2019 год

В Республике Болгария (РБ) нет отдельного закона о психиатрической помощи, и порядок недобровольной госпитализации регламентирован «Законом о здоровье», принятым 10 августа 2004 г. (в силе с 1 января 2005 г.) [1], точнее — его главой 5, имеющей наименование «Психическое здоровье» и состоящей из двух разделов — «Охрана психического здоровья» и «Обязательное помещение на лечение». В первом разделе декларируются правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи, права лиц с психическими расстройствами. Необходимо отметить, что данные аспекты в главе 5 болгарского «Закона о здоровье» изложены в гораздо более общем виде по сравнению с российским Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Достаточно сказать, что если в российском Законе содержится 50 статей, то в главе 5 болгарского «Закона о здоровье» лишь 20. Вместе с тем в наши задачи не входил полный сравнительный анализ двух законодательных актов, мы намеревались лишь дать сравнительные аспекты, касающиеся порядка недобровольной госпитализации в психиатрический стационар (в болгарском законе — «обязательного помещения на лечение»), которые значительно различаются в законодательствах двух стран. В российском Законе процедура и критерии для госпитализации лица с психическим расстройством в психиатрический стационар в недобровольном порядке аналогичны процедуре и критериям психиатрического освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя. Согласно ст. 29 российского Закона недобровольная госпитализация лица в психиатрический стационар является обоснованной, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает один из трех критериев: а). его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б). его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в). существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В болгарском Законе понятие «обязательное помещение на лечение» касается лишь лиц, соответствующих критерию «а» российского Закона, хотя и со значительно усиленной формулировкой. Согласно «Закону о здоровье» обязательному помещению на лечение (этому полностью посвящен раздел 2 главы «Психическое здоровье») подлежат лица, которые из-за заболевания «могут совершить преступление, представляющее опасность для их близких, для окружающих, для общества или серьезно угрожает их здоровью».

Перевод с болгарского Н.П.Ковачевой.

Таким образом, по существу, единственным основанием для обязательного (недобровольного) помещения на лечение является вероятность совершения преступления (в болгарской психиатрии и юриспруденции понятие «общественно опасное деяние» — ООД, подчеркивающее психопатологические механизмы опасного поведения психически больных, распространяется лишь на категорию лиц, уже совершивших правонарушения и признанных судом невменяемыми, а понятие «общественно опасные действия», подразумевающее также и вероятность их совершения, не используется). Соответственно, существенно отличается и судебно-правовое сопровождение «недобровольной госпитализации» и «обязательного помещения на лечение», о чем будет сказано ниже. Круг остальных ситуаций, требующих психиатрического вмешательства (амбулаторного или стационарного) без согласия пациента, ограничивается случаями, когда имеется необходимость купирования острых психотических состояний и относятся к «экстренной психиатрической помощи» (об этом говорится в разделе 1 главы «Психическое здоровье»). Согласно болгарскому Закону экстренная психиатрическая помощь является совокупностью медицинских правил и деятельности, распространяющихся на лиц «с очевидными признаками психического расстройства, когда их поведение или состояние представляет непосредственную угрозу их собственному здоровью или жизни или жизни и здоровью других лиц», т.е. данный критерий также по существу совпадает с критерием «а» ст. 29 российского Закона. Однако далее в болгарском Законе указывается, что, если состояние лица потребует продолжения лечения после купирования состояния при оказании экстренной помощи, руководитель лечебного заведения принимает решение временно положить лицо в больницу на лечение на срок не более 24 часов и незамедлительно ставит об этом в известность близких пациента. В порядке исключения срок однократно может быть продолжен не больше чем на 48 часов с разрешения районного судьи. Таким образом, лицо с психическим расстройством, представляющим непосредственную угрозу его собственному здоровью или жизни или жизни и здоровью других лиц, может содержаться в психиатрическом стационаре не более трех суток, для необходимости дальнейшего недобровольного («обязательного») стационарного лечения необходимо уже применение критерия возможности совершения преступления, представляющего опасность для их близких, окружающих, общества или серьезно угрожающего их здоровью. В случае необходимости принятия решения о проведении обязательного лечения руководитель лечебного учреждения незамедлительно вносит в суд мотивированное требование относительно этого, сопровождаемое мнением психиатра (мнение излагается в письменном виде, обычно объемом в 3-4 страницы машинописного текста) относительно психического состояния лица. Обязательное помещение на лечение может быть также потребовано прокурором. В письменном мнении психиатра излагаются данные предписания прокуратуры или просьбы родственников (либо лиц, проживающих вместе с пациентом), сведения о психическом состоянии пациента, оценивается степень риска социально опасного поведения, делается мотивированный вывод о необходимости его недобровольной госпитализации.

В оригинале — «спешна психиатрична помощ». По нашему мнению, перевод «экстренная психиатрическая помощь» является наиболее адекватным, поскольку в болгарском языке есть также понятия «бърза медицинска помощ» и «неотложна медицинска помощ», которые относятся к системе скорой и неотложной медицинской помощи. — Прим. пер.

Далее в Законе описывается процедура судебного рассмотрения, сроки, в которые оно должно состояться, указывается, что пациент имеет право в 7-дневный срок сделать возражения и привести доказательства. В отличие от российского Закона, где говорится о праве лица, в отношении которого решается вопрос о недобровольной госпитализации, лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса, а в случае невозможности этого по психическому состоянию говорится об обязательном участии его представителя, в «Законе о здоровье» говорится, что суд должен иметь возможность получить непосредственное впечатление о его состоянии и больной должен быть расспрошен лично и, если возникнет необходимость, приведен в принудительном порядке (явку лица обеспечивает руководитель лечебного учреждения). Вместе с тем в «Законе о здоровье» указывается, что в случае невозможности явки в суд лица в силу его тяжелого психического состояния судебное заседание может быть проведено в психиатрическом учреждении. Независимо от места его проведения обязательным в заседании суда является участие директора или юриста психиатрического учреждения, психиатра, который писал мнение о необходимости недобровольной госпитализации, защитника, прокурора, а также лиц, от имени которых поступило заявление (в российском Законе обязательно участие прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации). Далее суд назначает судебно-психиатрическую экспертизу, когда установит, что налицо обстоятельства, заставляющие предположить возможность совершения преступления, представляющего опасность для их близких, окружающих, для общества или серьезно угрожающего их здоровью, а также после выслушивания психиатра относительно вероятности наличия психического расстройства. Суд определяет форму проведения экспертизы — амбулаторная или стационарная, определяет лечебное заведение и эксперта для проведения экспертизы, а также и ее срок, который не должен превышать 14 дней, и назначает следующее заседание по делу, которое проводится не позже 48 часов по завершению экспертизы. В том случае, если суд установит, что отсутствуют обстоятельства, предполагающие возможность совершения преступления или не будет установлено после выслушивания психиатра наличие психического расстройства у лица, суд прекращает дело.

Таким образом, первым кардинальным отличием болгарского законодательства от российского является то, что для недобровольной госпитализации лица с тяжелым психическим расстройством необходимо не просто наличие его непосредственной опасности для себя или окружающих, а вероятность совершения им преступления, что переводит данный вопрос в ведение уголовного судопроизводства, о чем прямо говорится в Законе («так как в этом разделе не содержится специальных правил, следует применять предписания Уголовно-процессуального кодекса») [1]. При этом установление вероятности совершения преступления входит в компетенцию суда. Вторым существенным отличием является проведение судебно-психиатрической экспертизы, которую назначает суд. Помимо решения диагностических вопросов психиатр-эксперт (данные виды экспертиз относятся к категории единоличных) одновременно с экспертизой дает заключение относительно способности лица выражать информированное согласие на лечение, предлагает лечение конкретного заболевания и рекомендует лечебное учреждение, в котором оно может быть проведено. Заключение судебно-психиатрической экспертизы (обычно объемом в 5-6 страниц машинописного текста) должно иметь определенную структуру и содержание, что регламентировано совместным Приказом Министерства юстиции и Министерства здравоохранения РБ [6]. В заключении судебно-психиатрической экспертизы (так же как и в обсуждавшемся выше письменном мнении психиатра о психическом состоянии лица) дается оценка степени риска социально опасного поведения вследствие имеющегося психического расстройства. Степень риска определяется с помощью набора критериев, которые являются частью болгарского национального стандарта по психиатрии [4]. В данном стандарте выделяются две категориальные оси (опасность для себя и опасность для окружающих), состоящих из идентичного набора пунктов для их оценки (разница лишь в том, что в одном случае оценивается вероятность аутоагрессии, а в другом — гетероагрессии). Каждая ось оценки потенциальной опасности содержит шесть разделов: 1). психопатологические критерии (болезненные проявления на момент осмотра); 2). личностные изменения в результате болезни; 3). поведенческие проявления, создающие опасность для себя или окружающих, которые могут быть поводом для недобровольной госпитализации; 4). данные анамнеза об агрессивном поведении и правонарушениях в прошлом, асоциальном окружении; 5). данные о социальных факторах, затрудняющих возможность ресоциализации обследуемого лица; 6). негативные психологические проявления на момент обследования (враждебность, эксплозивность, некритичность, отсутствие эмпатии). Таким образом, в указанных разделах содержится набор пунктов, отражающих четыре основных фактора: 1). психопатологические проявления (актуальные на момент оценки позитивные симптомы болезни); 2). изменения личности вследствие болезни (негативные симптомы и личностные изменения); 3). преморбидные личностные особенности; 4). факторы микросоциальной среды (включая социализирующие и десоциализирующие аспекты). Всего в категориальных осях содержится 62 признака. Наличие конкретного признака оценивается в один балл. Таким образом, их максимальное количество (и, следовательно, максимальный риск социально опасного поведения) равняется 62 баллам. Степень риска считается низкой при менее чем 20 баллах, средней — в диапазоне от 20 до 35 баллов и высокой (что является основанием для недобровольной госпитализации) при суммарной оценке более 35 баллов. Сумма баллов указывается в судебно-психиатрическом экспертном заключении (так же как и в письменном мнении психиатра), что призвано объективировать экспертную оценку и послужить дополнительной гарантией соблюдения прав лица с психическим расстройством.

Таким образом, в экспертизе согласно «Закону о здоровье» можно усмотреть определенную аналогию с другими видами судебно-психиатрических экспертиз. Необходимо отметить, что главной общей чертой, свойственной судебно-психиатрическому и другому экспертному анализу состояния испытуемых независимо от частных вопросов, которые ставят перед экспертами в уголовном или гражданском процессе, является своеобразная двухэтапность диагностического процесса. Первый этап, состоящий из двух стадий (анализ и синтез), позволяет прийти к обоснованию диагноза. Второй этап экспертного решения состоит в том, что на основе полученных данных о нозологических свойствах психического состояния подэкспертного проводят сопоставление выявленных у него особенностей психических расстройств с позициями психологического критерия соответствующей правовой нормы [8]. Если проводить аналогию с судебно-психиатрической экспертизой обвиняемых (подозреваемых) в уголовном процессе, то в экспертные задачи при проведении судебно-психиатрической экспертизы по «Закону о здоровье» входит обоснование и формулирование диагноза (аналог медицинского критерия формулы невменяемости). Необходимо отметить, что формула невменяемости, изложенная в ст. 33 болгарского Уголовного кодекса (УК) [5], в целом соответствует таковой, содержащейся в ст. 21 отечественного УК [7], с некоторыми различиями. Так, медицинский критерий невменяемости в болгарском УК включает в себя умственную отсталость, длительное (под которым подразумеваются и хронические психические заболевания) или кратковременное расстройство сознания, а юридический критерий сформулирован как неспособность осознавать характер или значение содеянного или руководить своими поступками . Возвращаясь к «Закону о здоровье», в нем аналогу медицинского критерия соответствуют: 1). больные с установленными серьезными нарушениями психических функций (психоз или тяжелое расстройство личности) или с выраженными стойкими психическими нарушениями в результате психического заболевания; 2). лица с умеренной, тяжелой или глубокой умственной отсталостью или сосудистой и сенильной деменцией (эти же категории больных указываются и в показаниях к оказанию экстренной психиатрической помощи). В этом еще одно отличие двух законодательств, поскольку в российском Законе нет перечня психических расстройств или состояний, при которых может осуществляться недобровольная госпитализация, указывается лишь, что психическое расстройство должно быть тяжелым. Далее в письменном экспертном заключении юридический критерий не формулируется, поскольку преступление еще не совершено, а обосновывается, что диагностированное у лица психическое расстройство «представляет непосредственную угрозу их собственному здоровью или жизни или жизни и здоровью других лиц», т.е. устанавливается факт общественной опасности, предвещающей вероятность совершения преступления. Суд не рассматривает вопроса о вменяемости-невменяемости (поскольку преступление еще не совершено), а устанавливает вероятность совершения преступления, что и служит основанием для «обязательного помещения на лечение», в чем можно усмотреть аналогию с принудительной мерой медицинского характера, поскольку обязательное помещение на лечение проводится в рамках уголовного судопроизводства (логика этого, видимо, состоит в том, что «обязательное помещение на лечение» связано с ограничением свободы, а любое ограничение личных свобод, гарантированных конституцией, может производиться лишь судом уголовной юрисдикции). Необходимо отметить, что в рекомендациях Совета Европы нет четких указаний на этот счет, говорится лишь, что решение относительно недобровольного помещения в психиатрический стационар должно приниматься судьей, и лишение свободы в уголовной сфере, по-видимому, должно опираться на другие, более веские, критерии, чем критерии для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар [9].

В оригинале — «не е могло да разбира свойството или значението на извършеното или да ръководи постъпките си».

Вместе с тем в отличие от мер медицинского характера, применяемых к лицам, уже совершившим общественно опасное деяние и признанным невменяемыми, «обязательное помещение на лечение» носит характер первичной профилактики, т.е. применяется к категории больных, представляющих лишь потенциальную опасность (риск совершения преступления). Таким образом, организационно-правовое обеспечение «обязательного помещения на лечение» и недобровольной госпитализации в Республике Болгария и Российской Федерации существенным образом отличается. Так, в отечественной психиатрической литературе подчеркивается, что меры первичной профилактики не могут регулироваться уголовным законодательством, они полностью относятся к компетенции психиатров общей сети, деятельность которых регулируется законодательством о здравоохранении [3]. В РБ меры первичной профилактики в аспекте обязательного помещения на лечение, по существу, регулируются как гражданским, так и уголовным законодательством.

Далее в «Законе о здоровье» излагается порядок обжалования определения суда о назначении экспертизы и процессуальные нюансы по его рассмотрению. Суд выносит решение относительно необходимости обязательного помещения на лечение, определяет лечебное заведение, а также наличие или отсутствие способности у лица выразить информированное согласие (что соответствует рекомендациям Совета Европы, в которых предлагается различать недобровольное помещение в стационар и недобровольное лечение). Суд определяет сроки лечения (максимально — не более трех месяцев), а также и форму лечения — амбулаторное или стационарное. Когда суд принимает, что отсутствует способность лица выразить информированное согласие на лечение, он выносит постановление об обязательном лечении и назначает лицо из круга близких больному людей или представителя общественной службы по здравоохранению или определенное мэром общины лицо по местонахождению лечебного заведения, которое должно выражать информированное согласие на лечение лица. Далее излагается порядок обжалования решения суда. Указывается, что обязательное лечение прекращается по истечении назначенного срока или на основании решения районного суда по местонахождению лечебного заведения. Каждые три месяца на основании представленной лечебным учреждением судебно-психиатрической экспертизы районный суд по местонахождению учреждения в служебном порядке выносит решение о прекращении обязательного помещения на лечение или о продолжении срока обязательного помещения на лечение. В случае же если отпадают предпосылки для обязательного помещения и лечения по истечении определенного срока, обязательное помещение и лечение могут быть прекращены судом по требованию лица, прокурора или руководителя лечебного учреждения.

Заключение. Таким образом, можно констатировать, что законодательства Болгарии и России, регламентирующие процедуры обязательного помещения на лечение и недобровольной госпитализации, в целом соответствуют рекомендациям Совета Европы, хотя процедура обязательного помещения на лечение и самого обязательного лечения согласно болгарскому законодательству представляется более сложной. Поэтому в законодательствах Болгарии и России, посвященных данному вопросу, имеются как определенные сходства, так и существенные различия. Так, в Болгарии критерий опасности для себя или окружающих является лишь показанием для скорой (экстренной) психиатрической помощи и госпитализации без согласия пациента на срок не более трех суток, с санкции судьи в рамках гражданского судопроизводства. Для обязательного помещения на лечение необходимо установление судом вероятности совершения преступления, что переводит дело в уголовное судопроизводство (решение об обязательном помещении на лечение принимает коллегия по уголовным делам, которая также выносит и решения о применении мер медицинского характера по отношению к лицам с психическими расстройствами, уже совершившими правонарушения и признанными невменяемыми). Таким образом, процедура обязательного помещения на лечение регулируется как гражданским, так и уголовным законодательством. Также существенным отличием является то, что согласно болгарскому «Закону о здоровье» обязательным является проведение судебно-психиатрической экспертизы с объективизированной оценкой риска социально опасного поведения в баллах (в российском Законе решение суда в рамках гражданского судопроизводства принимается на основании заключения комиссии врачей-психиатров). В болгарском Законе присутствует также перечень психических расстройств и состояний, при которых может возникать опасность больного для себя или окружающих и может появляться риск совершения преступления, в чем можно усмотреть определенную аналогию с медицинским критерием невменяемости (в российском Законе указывается лишь, что психическое расстройство должно быть тяжелым). Причем установление вероятности совершения преступления является прерогативой суда. Отличаются также и механизмы продления недобровольной госпитализации и обязательного помещения на лечение. Так, согласно болгарскому Закону обязательное лечение продлевается каждые три месяца на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы (в российском же Законе недобровольная госпитализация продляется первые шесть месяцев согласно ежемесячному заключению врачей-психиатров, а по истечении шести месяцев и затем ежегодно это заключение подтверждается решением суда). Таким образом, процедура и правовые механизмы обязательного помещения на лечение (недобровольной госпитализации) согласно «Закону о здоровье» в Республике Болгария представляются более сложными, чем в российском Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Поэтому если на момент принятия российского Закона он оказался едва ли не самым либеральным в Европе, то в настоящее время этого уже нельзя утверждать с полной категоричностью, хотя судить об эффективности двух законодательных актов в плане защиты прав граждан с психическими расстройствами и первичной профилактики общественно опасных действий психически больных можно, лишь сравнив практику их правоприменения.

Литература

1. Закон за здравето // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 70 от 10.08.2004. В сила от 01.01.2005.

2. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». М.: Омега-Л, 2006.

3. Котов В.П., Мальцева М.М. Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004.

4. Медицински стандарт «Психиатрия» — приет с Наредба на Министерството на здравеопазването N 24 от 7 юли 2004 г. // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 78 от 07.09.2004. В сила от момента на обнародване.

5. Наказателен кодекс на Република България // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 26 от 02.04.1968 / Последни промени: Държавен вестник. Бр. 59 от 21.07.2006.

6. Наредба N 23 за съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи. Приета от министерството на правосъдието и министерството на здравеопазването // Държавен вестник (официално издание на Народно събрание). Бр. 45 от 03.06.1994.

7. Уголовный кодекс Российской Федерации. М.: Спарк, 1996.

8. Шостакович Б.В. Методология и стадии судебно-психиатрического диагноза // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004.

9. Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation N o. R (83) 2 Concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorders Placed as Involuntary Patients (Feb. 22, 1983) // http://hrlibrary.ngo.ru/instree/coerecr83.html.

отделения областного диспансера

для психических заболеваний,

г. Русе, Болгария

Профессор кафедры социальной

и судебной психиатрии ФППО

ММА им. И.М.Сеченова;

руководитель отдела ГНЦ

ССП им. В.П.Сербского,

доктор медицинских наук,

г. Москва, Россия

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: европоддоны по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.

Статья написана по материалам сайтов: knigi.news, legalpress.ru, www.alppp.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector