+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Платные медицинские услуги гражданское право 2019 год

Страницы в журнале: 91-96

С.А. БАРИНОВ,

старший преподаватель кафедры гражданского права и процесса Смоленского гуманитарного университета

Рассматривается понятие медицинской услуги, обосновываются конкретные предложения по совершенствованию действующего гражданского права в данной сфере.

Ключевые слова: медицинская услуга, гражданское право, пациент.

Concept of medical service as object of civil law

The concept of medical service is considered, specific proposals on perfection of operating civil law in the given sphere are proved.

Keywords: medical service, civil law, the patient.

На современном этапе развития общества можно с уверенностью констатировать тот факт, что медицинская услуга прочно вошла в гражданский оборот. Ежечасно возникают ситуации, когда участникам гражданского оборота приходится сталкиваться с необходимостью получения медициной помощи, в том числе в форме медицинской услуги.

Вместе с тем при подробном изучении медицинской услуги как правового явления стал очевиден ряд проблем. Одна из них — отсутствие четкого ее понятия, что, на наш взгляд, вызывает определенную сложность и, как следствие, проблемы квалификации соответствующих правоотношений, их отграничение от других видов услуг, в том числе косметологических.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным установить определение медицинской услуги, которое отражало бы все ее специфические особенности, рассмотреть основные черты, присущие данному явлению, проанализировать иные вопросы, которые получили неоднозначное толкование в научной литературе, правоприменительной практике.

В первую очередь следует обратить внимание на то обстоятельство, что в правовой доктрине существует точка зрения, что легальное понятие медицинской услуги в законодательстве Российской Федерации отсутствует[1].

С таким утверждением нельзя согласиться.

Так, в приказе Минздрава России от 16.07.2001 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта “Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав”» (далее — Приказ Минздрава России № 269) приведено понятие медицинской услуги: это «мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость».

Такое понятие можно встретить и в юридической литературе[2].

Подвергая анализу приведенные в нормативных правовых актах определения, можно прийти к выводу, что данную дефиницию следует считать недостаточно полной.

Во-первых, это понятие не содержит указания на субъект права, который осуществляет мероприятия (комплекс мероприятий), направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение.

В связи с этим необходимо дефиницию дополнить положением о том, что к занятию медицинской деятельностью допускается не любое лицо, а только то, которое соответствует требованиям, определенным в законе.

С учетом приведенной нормы права можно утверждать, что к осуществлению мероприятий, связанных с вопросами здоровья человека, законом допускается специальный субъект (медицинская организация, частнопрактикующий врач), получивший особое подтверждение своего статуса.

Такое условие, на наш взгляд, должно быть отражено в понятии медицинской услуги. В противном случае любое лицо со ссылкой на легальное определение, приведенное в Приказе Минздрава России № 269, сможет заниматься медицинской практикой.

Во-вторых, деятельность специального субъекта должна отвечать требованиям закона, т. е. быть правомерной.

Так, работа врачебного персонала, иные вопросы лечебной деятельности в большинстве случаев урегулированы стандартами оказания медицинской помощи. Под таковыми по смыслу ст. 2 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» понимаются документы, которые содержат императивный регламент, предписывающий врачу определенную схему действий при оказании медицинской услуги. Кроме того, к стандартам также можно отнести документы, упорядочивающие технико-инструментальное оснащение медицинской организации, профессиональный уровень ее персонала, которые являются необходимыми и достаточными для оказания медицинской помощи надлежащего качества[3]. Медицинские стандарты, как правило, принимаются Минздравсоцразвития России и являются нормативными правовыми актами.

Таким образом, несоответствие действий медицинского работника требованиям, предусмотренным соответствующим стандартом оказания медицинской помощи[4], может привести к неблагоприятному исходу.

Несмотря на отсутствие в рассматриваемом определении указания на необходимость соблюдения принятых в медицинской науке и практике правил, стандартов оказания соответствующих услуг, данное установление следует из системного толкования положений законодательства Российской Федерации. Однако с учетом специфики отношений, возникающих в связи с оказанием медицинской услуги, их значимости для жизни, здоровья индивида, включение такого элемента в анализируемое понятие представляется необходимым.

В-третьих, в существующем термине медицинской услуги не определено, кому таковая оказывается.

Так, получателем услуги, несомненно, является пациент — лицо, обращающееся в лечебную организацию за получением медицинской помощи. Права пациента закреплены ст. 41 Конституции РФ, статьями 30—34 Основ законодательства об охране здоровья граждан. Кроме того, как отмечают некоторые исследователи, «если медицинская помощь оказывается пациенту на возмездной основе, пациент, помимо указанных и гарантированных Основами прав, приобретает еще и обширный перечень прав, гарантированных законодательством о защите прав потребителей»[5].

Вместе с этим неясным остается вопрос: почему к правоотношениям, складывающимся между лечебной организацией и пациентом, нормы законодательства о защите прав потребителей применяются только в том случае, если пациент обратился в медицинскую организацию на возмездной основе?

Д.Ю. Каркавин понимает под «оказанием помощи на возмездной основе» такую ситуацию, когда услуги пациенту оказываются за счет его собственных средств[6]. Из чего следует, что предоставление медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования является «безвозмездными услугами», следовательно, к таким правоотношениям не могут применяться положения законодательства о защите прав потребителей.

С данным выводом трудно согласиться.

В соответствии со ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное.

Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, принятыми в России.

Финансовые средства, из которых формируется государственная система обязательного медицинского страхования, слагаются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Из сказанного очевидно, что финансирование бесплатной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, других поступлений. Как справедливо отметила А.Р. Масалимова, «возмездность бесплатных медицинских услуг обеспечивается посредством налогового механизма»[7].

Таким образом, исходя из приведенных выше норм материального права, можно утверждать, что договор оказания медицинских услуг, как правило, является возмездным независимо от источника финансирования услуг: либо таковые оплачиваются за счет потребителя услуг — пациента, либо за счет федерального бюджета в системе обязательного медицинского страхования.

Данному выводу корреспондируют мнения иных исследователей в области цивилистики.

Так, А.А. Сироткина со ссылкой на ст. 779 ГК РФ относит рассматриваемый договор к числу договоров возмездного оказания услуг[8].

При разрешении вопроса о том, могут ли услуги считаться возмездными в случае, если оплата таковых происходит за счет средств фонда обязательного страхования, интересной представляется точка зрения В.А. Белова. Автор считает, что таковые, безусловно, являются возмездными, ибо с точки зрения гражданского права не имеет значения, от кого поступают денежные средства — непосредственно от пациента либо от страховой организации. В такой ситуации кредитор (медицинская организация, оказавшая услуги) обязан согласно п. 1

ст. 313 ГК РФ принять исполнение обязательства (по оплате услуг) как от должника (пациента), так и от третьего лица (страховой организации)[9].

Из сказанного можно сделать вывод, что договор оказания медицинских услуг, заключенный между лечебной организацией и пациентом, как правило, является возмездным независимо от источника оплаты таких услуг (исключение может составлять прямое указание в договоре на его безвозмездность). Следовательно, к правоотношениям, слагающимся в системе врач—пациент, всегда субсидиарно должны применяться положения законодательства о защите прав потребителей.

К числу сторонников, отстаивающих представленный тезис, следует отнести А. Тихомирова[10], А.В. Саверского[11].

О правильности вывода о возможности регулирования рассматриваемых нами правоотношений законодательством о защите прав потребителей также свидетельствуют:

— приказ Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”», указывающий на то, что пациентом (больным) является потребитель медицинской услуги, обращающийся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью;

— разъяснения, приведенные в приказе МАП России от 20.05.1998 № 160 «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ “О защите прав потребителей”».

В-четвертых, в существующем понятии медицинской услуги не конкретизирована цель, в связи с которой медицинская услуга оказывается.

Разрешение данного вопроса и включение предложенного элемента в рассматриваемое определение позволит отграничивать на практике правоотношения, складывающиеся по поводу медицинской услуги, от смежных категорий. В частности, речь идет о так называемых косметологических услугах. Являются таковые медицинскими или складываются в системе иных правоотношений?

Ответ на поставленный вопрос охватывается решением следующей проблемы: что является критерием отнесения услуг к числу медицинских — цель их оказания (улучшение здоровья пациента) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)[12]?

Если говорить о том, что критерием отнесения услуг к числу медицинских является цель, то сфера деятельности косметологии не входит в область чисто медицинских услуг, ибо направлена не на улучшение здоровья в случае его утраты, а на удовлетворение иных потребностей человека, например, эстетических. Если рассматривать медицинские услуги с позиции их содержания, то, безусловно, косметология является их непосредственной составляющей.

Ответ ученых на поставленный вопрос не является однозначным.

Так, А.А. Сироткина отмечает, что деятельность по оказанию медицинских услуг не включает в себя действия в сфере косметологии. Косметологические услуги мы только тогда можем отнести к сфере истинно медицинских, когда их оказание преследует цель улучшения здоровья пациента[13].

В свою очередь В.А. Белов полагает, что первое место при разрешении данного вопроса должно отдаваться содержанию медицинских услуг. В противном случае любая услуга, оказываемая пациенту и выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно прихотью пациента — желанием иметь длинные ноги, «римский» нос, безупречные зубы, молодое тело и т. п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии, что явно противоречит намерению законодателя[14].

В свою очередь, если опираться на положения ст. 1 Основ законодательства об охране здоровья граждан, можно увидеть, что законодатель считает достаточным критерием отнесения услуг к числу медицинских именно цель их оказания. Так, медицинскими признаются услуги, направленные «на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Такое понимание медицинской услуги представляется оправданным. Действительно, медицинская деятельность направлена на улучшение здоровья пациента, его излечение от заболевания. Данная цель является значимой как для самого пациента — улучшение состояния своего здоровья (частный интерес), так и для общества в целом — профилактика заболеваний, повышение процента здорового, а следовательно, трудоспособного населения (публичный интерес). Сказанное позволяет сделать вывод о том, что косметологические услуги не относятся к медицинским именно потому, что не имеют своей целью улучшение здоровья пациента, не являются значимыми для общества и государства в целом. Вместе с тем таковые тесным образом связаны с медицинскими услугами: выполняются профессиональными работниками, имеющими, как правило, медицинское образование, которые используют соответствующие медицинское оборудование и препараты.

Относительно позиции В.А. Белова по поводу того, что какие-либо услуги, приближенные к медицинским, смогут оказывать «лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии», необходимо обратить внимание на следующее: предмет регулирования данного вопроса относится к сфере административного права, где можно констатировать наличие определенного пробела в случае отсутствия обязательного лицензирования смежных с медицинскими услуг. Что же касается косметологических услуг, таковые согласно постановлению Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» подлежат лицензированию.

Таким образом, понятие медицинской услуги необходимо дополнить указанием на ее цель, которой является улучшение здоровья пациента, излечение от заболевания, спасение его жизни.

С учетом высказанных замечаний легальное понятие, приведенное в Приказе Минздрава России № 269, нельзя считать достаточно полным, ввиду чего оно требует дальнейшего совершенствования и доработки. Исходя из этого, полагаем возможным дать определение медицинской услуги как таковой.

Итак, под медицинской услугой следует понимать комплекс мероприятий диагностического, лечебно-профилактического характера, соответствующих требованиям законодательства Российской Федерации, оказываемых пациенту медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) независимо от ее ведомственной принадлежности и формы собственности, источника финансирования, целью которых является спасение его жизни, укрепление здоровья.

Стоит отметить, что в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2).

Предложенный законодателем термин отчасти устраняет выявленные недостатки.

Так, вместо указания на мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, в обозначенном понятии речь идет о медицинском вмешательстве, которое предполагает, что данные отношения возникают исключительно между врачом и пациентом. Это позволяет отграничить иные услуги от истинно медицинских.

В отличие от Приказа Минздрава России № 269, понятие медицинской услуги, отраженное в Законе № 323-ФЗ, дополнительно включает в себя возможность медицинской реабилитации, что качественным образом способствует более правильному и полному ее восприятию.

Исходя из системного толкования пунктов 4 и 8 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, можно прийти к выводу о том, что целью оказания медицинской услуги является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Вместе с тем указание на то, что медицинская услуга должна способствовать улучшению качества жизни пациента, сильно расширяет ее границы, определяя не свойственные для такой категории цели. Так, качество жизни пациента может зависеть не только от оказанной медицинской услуги, направленной на улучшение его здоровья, но и от окружающего человека социума, организации досуга, быта, психологического и социального статуса, уровня образования, доступа к культурному наследию, от социального, психологического и профессионального самоутверждения, психотипа, адекватности коммуникаций и взаимоотношений.

С учетом всего сказанного, несмотря на противоречивость взглядов, существующих в науке права по вопросу закрепления в законодательстве понятийного аппарата[15], мы считаем возможной фиксацию легальной дефиниции «медицинская услуга» посредством дополнения Основ законодательства об охране здоровья граждан ст. 40.1, а также путем внесения изменений в п. 4 ст. 2 Закона № 323-ФЗ:

1. Под медицинской услугой признается комплекс мероприятий диагностического, лечебно-профилактического, медико-реабилитационного характера, соответствующих требованиям законодательства Российской Федерации, оказываемых пациенту медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) независимо от ее ведомственной принадлежности и формы собственности, источника финансирования, целью которых является спасение его жизни, укрепление здоровья.

2. Медицинские услуги могут оказываться учреждениями государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения.

3. Объем и порядок оказания медицинских услуг устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан».

В заключение необходимо отметить, что в настоящее время озвученная проблема является достаточно актуальной и требует своего дальнейшего разрешения. Внесение в законодательство Российской Федерации предложенных изменений будет способствовать единообразному пониманию медицинской услуги как объекта гражданских прав.

1 См.: Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. — М., 2004.

2 См.: Александрова О.Ю., Герасименко И.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине. — М., 2006. С. 227.

3 См.: Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики // Российский судья. 2007. № 4.

4 Проблема закрепления в стандартах оказания медицинской помощи четких правил, моделей поведения медицинского работника в той или иной ситуации, не является однозначной. См., например: Саверский А.В. Права пациентов в России: взгляд правозащитника (не врача) // Медицинское право и этика. 2003. № 1.

5 Каркавин Д.Ю. Настольная книга пациента, или Как защитить свои права при обращении за медицинской помощью. — Ростов н/Д, 2007. С. 121.

7 Масалимова А.Р. О возмездности и безвозмездности отношений, возникающих между гражданами и медицинскими учреждениями // Актуальные проблемы права России и стран СНГ — 2006 год: Материалы VIII Междунар. науч.-практ. конф. 30—31 марта 2006 г. — Челябинск, 2006. Ч. II. С. 220.

8 См.: Сироткина А.А. Указ. раб. С. 53.

9 См.: Белов В.А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. 2003. № 11.

10 См.: Тихомиров А. Значение договора при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2002. № 8.

11 См.: Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. — М., 2009. С. 408.

12 См.: Белов В.А. Указ. ст.

13 См.: Сироткина А.А. Указ. раб. С. 39.

14 См.: Белов В.А. Указ. ст.

Это интересно:  Кто имеет право выдавать медицинские книжки 2019 год

15 См.: Скловский К.И. Собственность в гражданском праве: Учеб.-практ. пособие. 2-е изд. — М., 2000. С. 125; Тарасенко Ю.А. Общее учение о вещных правах, собственности и праве собственности // Гражданское право: актуальные проблемы теории и практики / Под. общ. ред. В.А. Белова. — М., 2008. С. 488.

Договор об оказании медицинских услуг

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам дополнительно к бесплатной медицинской помощи, являясь уже более 15 лет частью отечественного гражданского оборота. Ежегодно Правительством РФ принимается программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, которая содержит перечень видов и условий медицинской помощи, оказываемой гражданам безвозмездно. Однако эта Программа охватывает далеко не весь перечень медицинских услуг, в которых нуждается население, в связи с чем все чаще граждане вынуждены обращаться за платной помощью в медицинские учреждения.

С 1 января 2012 г. оказание медицинских услуг полностью регулируется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Договор об оказании медицинских услуг заключается между медицинским учреждением и гражданином или организацией на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Предметом данного договора являются работы (услуги), которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В качестве особенности данного договора следует отметить требования, которые предъявляются к учреждению, оказывающему медицинские услуги. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. При этом медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ [1] .

Исходя из правил предоставления платных медицинских услуг, существенными условиями договора являются условия и сроки получения таких услуг, их перечень, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Плата за медицинские услуги должна производиться либо через банк либо в самом медицинском учреждении, но с обязательным применением контрольно-кассовых машин или бланков строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю (кассовый) чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег. Особых требований в законе к форме этого договора нет, и на практике это вызывает судебные споры.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ, рассматривая дело о признании договора на оказание платных медицинских услуг недействительным, направила его на новое рассмотрение в суд первой инстанции, поскольку вывод суда о ничтожности сделки ввиду отсутствия выраженной воли пациента на се совершение нельзя признать правильным, так как судом не учтено, что медицинская карта больного, расчетный лист и кассовый чек об оплате услуг регламентируют необходимые вопросы об условиях, сроках и порядке предоставления медицинских услуг, что свидетельствует о достижении соглашения обществом и потребителем по всем существенным условиям оказываемых и потребляемых услуг, носящих одномоментный характер. При этом суд руководствовался тем, что гл. 39 ГК РФ не устанавливает обязательных требований к форме договора возмездного оказания услуг.

Пунктом 11 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 [2] установлено, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Однако в данной норме форма договора (письменная или устная), заключаемого между медицинским учреждением и потребителем, не определена.

Письменная форма договора в соответствии со ст. 161 ГК РФ предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный но времени характер. При этом в договоре должны быть регламентированы условия и сроки получения платных медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон (см. определение Судебной коллегии но гражданским делам Верховного Суда РФ от 8 сентября 2009г.№5-В09-100).

В свою очередь потребители медицинских услуг или пациенты имеют право требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги. В случае предоставления медицинских услуг ненадлежащего качества они вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору либо назначить новый срок оказания услуги, либо потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги, либо потребовать исполнения услуги другим специалистом, либо расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков [3] . К сожалению, в практике часто встречаются случаи, когда халатность врачей при оказании медицинской помощи приводит к плачевным последствиям. При этом сложность дел, связанных с взысканием вреда, причиненного некачественным медицинским обслуживаем, заключается в трудности определения причинно-следственной связи между неверным диагнозом или неправильным лечением и ухудшением здоровья пациента.

1.1 Понятие и признаки медицинской услуги как объекта гражданских

прав. Соотношения понятий медицинской услуги и медицинской помощи

В современной России сфера услуг является одной из самых перспективных, быстроразвивающихся отраслей экономики. Развитие гражданского оборота подвергло пересмотру существо правоотношений в сфере услуг.

Перед тем как говорить о медицинской услуге как объект правового обеспечения в сфере охраны здоровья, необходимо найти общие и правовые характеристики услуги.

Услуги — полезная деятельность, удовлетворяющая потребности в ней нуждающихся. Услуги — это совершение определенных деяний в пользу группы лиц или одного человека без цели создания какого-либо результата [1] . К свойствам понятия «услуги» в гражданском праве относится отсутствие вещественного результата, неосязаемость, неотделимость от источника. Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности.

Медицинская услуга является самостоятельным объектом гражданских прав, индивидуальность ее обусловлена, прежде всего, ее назначением, т.к. она ориентирована на особо важные, охраняемые личные неимущественные блага человека — жизнь и здоровье. В отличие от прочих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи также и физические риски.

На данный момент в Гражданском кодексе РФ нет отдельной главы или параграфа, где сформулировано правовое регулирование оказания медицинских услуг, лишь в п. 2 ст. 779 ГК РФ есть упоминание о них, значит правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» применяются и к договорам оказания медицинских услуг.

Сама категория «здоровье» нуждается в правовом определении, которое в законодательстве отсутствует. Несмотря на многолетние усилия, нет общепринятого определения, а тем более количественной меры здоровья. Даваемое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определение здоровья как полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов невозможно использовать в правовых целях [2] [3] . С юридической позиции здоровье выражается в возможности реализовать право личности и общества на обладание и распоряжение им. Социально-экономические аспекты рассматриваются как критерии физического и интеллектуального потенциала общества для создания материальных и духовных ценностей. Частное значение здоровья с точки зрения психофизиологии может отражать уровень физической и умственной

работоспособности при осуществлении различных видов труда . Среди медиков принято считать, что абсолютное здоровье существует лишь в качестве недоступного идеала. Для их формулировок характерен термин «относительное здоровье».

Определение здоровья является важным не только для его юридической оценки, но и оценки со стороны медицины, которая должна обладать стандартом здоровья. Определить его следует исходя из средней нормы

здоровья для каждого человека, с учетом индивидуальных особенностей организма.

Для уяснения сущности «медицинская услуга» необходимо провести анализ через соотношение с другой смежной дефиницией, используемой в сфере медицинского обслуживания населения, в частности, «медицинская помощь».

Понятие «медицинская услуга» с точки зрения ее гражданско-правового регулирования появилось в законодательстве недавно. До некоторых пор оно отождествлялось с понятием «медицинская помощь». Тем не менее их правовое разграничение в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое значение для правильной трактовки понятия медицинской услуги.

Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное

Экономико-правовым выражением медицинской помощи является медицинская услуга (см. Приложение№1).

Разграничение дефиниций «медицинская помощь» и «медицинские услуги» основывается и на том, что медицинская помощь является бесплатной, а медицинские услуги носят платный характер.

Понятие бесплатной медицинской помощи заложено в ст. 41 Конституции РФ: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств [4]

соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» [5] .

А так же, в соответствии с «Основами об охране здоровья граждан РФ» [6] [7] медицинская помощь является бесплатной для конкретного пациента, который не оплачивает услуги непосредственно. Но государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, функционируя в рамках обязательного медицинского страхования, получают плату за предоставленные медицинские услуги за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

В п.3.ст.4.ФЗ «Об ОМС в РФ» говориться об обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; это означает, что для граждан она не является бесплатной, так же ФЗ от 24 июля 2009 года № 212- ФЗ регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

А.А. Мохов и И.В. Мелихов отмечают следующий принципиальный момент, связанный с некорректным, на их взгляд, использованием термина «платная услуга»: «все медицинские услуги в Российской Федерации в силу прямого указания Закона являются платными, соответственно подчиняются единому гражданско-правовому режиму. Даже если бы законодатель прямо не поименовал услуги в качестве возмездных, они таковыми являются в силу законодательного закрепления презумпции возмездности гражданско-

правового договора» . С мнением данных авторов считаем необходимым согласиться. Так, согласно п. 3 ст. 423 ГК РФ: «договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа

договора не вытекает иное» .

В Приказе Минздрава России «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» [8] [9] под медицинской услугой понимается мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Простой медицинской услугой согласно данному Классификатору признается неделимая неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения».

Согласно «Общероссийскому классификатору услуг населению» медицинская деятельность отнесена к разряду «услуги» (разд. 08 «медицинские услуги»), включая, в частности, постановку диагноза, консультации и лечение врачами — специалистами, услуги скорой медицинской помощи и т.д. [10]

Медицинские услуги могут носить самый разнообразный характер: от консультаций врача до хирургического вмешательства. Они могут привести к определенному овеществленному результату: изготовление и установка сердечного стимулятора, зубного протеза и т.п. При этом достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, хирургического, медикаментозного лечения и составляет с ними определенное единство (см. Приложение№2).

Основываясь на проведенном анализе, можно выделить общие черты, присущие медицинской услуге как правовой категории:

1) оказание медицинской помощи преследует цель улучшения здоровья пациента и его выздоровления, при этом суть оказания медицинских услуг состоит в деятельности врачей, медицинского персонала по собиранию анамнеза, выбору пути лечения и проведению лечения;

2) несмотря на важность, как для пациента, так и для врача достижения поставленной цели, положительный исход не может быть гарантирован (влияние оказывают как объективные явления — отсутствие научных разработок необходимой вакцины, так и свойства организма самого пациента — например, аллергия на определенные препараты, влияние иных заболеваний);

3) оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, так как создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи и потребности государства в поддержании здоровья населения;

4) медицинская услуга всегда связана с личностью исполнителя, и качество ее оказания в первую очередь зависит от уровня знаний медицинского работника, его навыков и квалификации;

5) при оказании медицинских услуг в большинстве случаев отсутствует вещественный результат, но даже при его создании он в значительном числе случаев не может быть передан пациентом другому лицу. Медицинская услуга настолько специфична, что иногда ее составляющими

могут оказаться действия немедицинского характера, направленные на достижение той же цели — улучшения состояния здоровья. Такие услуги нельзя рассматривать отдельно от медицинской услуги, без нее они не существуют и направлены на ее обеспечение (например, помимо оказания основной медицинской услуги — проведения операции, необходимо проветривать палату, поддерживать надлежащую температуру воздуха в ней и т.д.).

Поэтому важно закрепить квалифицирующее правовое определение медицинской услуги, а также понятия иных связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями. Условия пребывание в стационаре, питание и другие составляющие факторы выздоровления пациента. Непосредственно медицинская услуга не должна сливаться с так называемыми сервисными услугами (платная палата), качество их оказания никак не влияют на качество оказания медицинской услуги, а являются их дополнением.

Проведенное исследование позволяет дать более верные определения. Медицинская услуга — это совокупность качественных, правомерных, возмездных, целесообразно необходимых действий профессионально подготовленным исполнителем, в отдельных случаях — встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья или изменения его психофизического состояния.

И.Г. Ломакина предлагает следующее определение — «медицинская услуга — это совокупность необходимых профессиональных действий исполнителя медицинской услуги, направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги) в поддержании здоровья, лечении заболеваний, их профилактике, диагностике в соответствии с согласием пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству» [11] .

2. Договор. Медицинская услуга.

В гражданском праве под договором понимается соглашение двух и более сторон, направленное на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. Договор является разновидностью сделки.

Обязательными элементами договора выступают предмет, стороны и содержание. Предметом договора являются объекты гражданских прав, относительно которых достигнуто соглашение.

Содержание договора составляют права и обязанности его субъектов. Например, согласно договору купли-продажи (ст. 454 ГК РФ) одна сто­рона (продавец) обязуется передать вещь (товар) в собственность другой стороне (покупателю), а покупатель обязуется принять этот товар и упла­тить за него определенную денежную сумму (цену).

Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги.

Услуга— совершение определенной деятельности или совокупнос­ти определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц.

Медицинская услуга— это совокупность необходимых, достаточ­ных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потреб­ностей пациента (потребителя услуги).

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуги, регулируются нормами главы 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы, применяются к договорам оказания медицинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного оказания услуги. По договору возмездного оказания услуг исполни­тель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить опреде­ленные действия или осуществить определенную деятельность), а заказ­чик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг.

Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях ме­дицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, ос­таются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут выступать: бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС).

Медицинская помощь надлежащего качества— это помощь, оказываемая медицинским работником и исключающая негативные последствия:

затрудняющие стабилизацию или повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса;

приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

вызывающие неудовлетворенность пациента оказанной ему медицинской помощью.

Оценка качества медицинской помощиосновывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:

Это интересно:  Права и обязанности пациента презентация 2019 год

1. выявление врачебных ошибок;

2. обоснование врачебных ошибок;

3. обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Рассмотрим пример нарушения права пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Выявлены наиболее важные проблемы качества оказания медицинской помощи:

1. нарушение законодательства о правилах получения добровольного информированного согласия законных представителей несовершеннолетнего (до 15 лет) на операцию;

2. незнание своих квалификационных характеристик; несоблюдение стандартов диагностики и лечения; применение фармакологических препаратов в ситуациях и при заболеваниях, которые в инструкции по применению препарата отмечены как противопоказания к применению;

3. низкая квалификация лечащих врачей и практически полное незнание современной научно-методической литературы;

4. нарушение медицинской профессиональной этики и деонтологии в процессе судебного заседания.

В соответствие с отраслевым классификатором «Простые медицинские услуги» (утвержден приказом Минздрава РФ № 374 от 22.12.98 г.) выделяют следующие медицинские услуги:

простую– неделимую (один элемент профилактики, диагностики, лечения);

сложную – набор простых медицинских услуг (этап профилактики, диагностики, лечения);

комплексную– набор сложных или простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием определенного этапа лечения.

По функциональному назначениюмедицинские услуги делятся на: лечебно-диагностические, профилактические, восстановительно-реабилитационные, транспортные.

Условия оказания медицинской помощи определяются строительными нормами и правилами (СНИП), санитарными правилами и гигиеническими нормативами, требованиями к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур.

Условиями действительности договора являются:

1) законность цели (нельзя заключать договор, целью которого является совершение противо­правных действий, например изготовление наркотических веществ);

2) правосубъектность участников, то есть заключать договор, имеют право дееспособные лица, обладающие правом распоряжения имуществом;

3) надлежащая форма;

4) согласная воля сторон.

Отсутствие одного из этих условий ведет к ничтожности заключен­ного договора.

Порядок заключения договора. Форма заключения договоров.

В п. 11Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями указано: «Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон».

Предпринимательская деятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений в форме предоставления платных медицинских услуг населению сопровождается возникновением сложных гражданско-правовых отношений, регулируемых различными нормативно-правовыми актами.

В качестве договора бытового подряда договор возмездного оказания услуг является так называемым публичным договором (ст. 730ГК РФ).

Публичным договором признается договор, заключенный организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью по выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Отказ медицинского учреждения от заключения договора на оказание платной медицинской помощи при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги или оказание предпочтений одним лицам перед другими, за исключением случаев, предусмотренных законами и иными правовыми актами, не допускаются (ст. 426ГК РФ) и могут быть обжалованы в суде(ст. 445ГК РФ).

Гражданский кодексопределяет следующий порядок заключения договоров: договор заключается посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной(ст. 432ГК РФ).

Предложением заключить договор (офертой) признается адресованное одному или нескольким конкретным лицам предложение, которое достаточно определенно выражает намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение. Такое предложение (оферта) должно содержать существенные условия договора (ст. 435ГК РФ). К существенным относятся условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение(ст. 432ГК РФ).

Перечень существенных условий, касающихся договоров на оказание платных медицинских услуг, приведен в вышеупомянутом ПостановленииПравительства РФ. Ими являются следующие: условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Для нас большой интерес представляет такое понятие, как «публичная оферта». Публичная оферта — это содержащее все существенные условия договора предложение, из которого усматривается воля лица, делающего предложение, заключить договор на указанных в предложении условиях с любым, кто отзовется(ст. 437ГК РФ).

На практике публичная оферта может выступать в форме заверенной руководителем медицинского учреждения информации об оказании платных услуг, вывешенной на доске объявлений учреждения, в которой содержатся сведения о порядке оказания платных услуг, их стоимости, порядке расчетов, правах, обязанностях и ответственности сторон. В частности, в качестве такого объявления могут использоваться положение или правила об оказании платных услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия договора». В то же время необходимо отметить, что реклама или иные предложения, не содержащие всей необходимой информации, адресованные неопределенному кругу лиц, рассматриваются не как предложение заключить договор, а лишь как приглашение к другим лицам самим делать предложения по заключению договора (ст. 437ГК РФ).

Акцептом признается ответ лица, которому адресована оферта, о ее принятии (ст. 438ГК РФ). Акцепт может быть получен путем подписания договора непосредственно или посредством почтовой, телеграфной, телетайпной, телефонной, электронной или иной связи, позволяющей достоверно установить, что документ исходит от одной из сторон договора(ст. 434ГК РФ). Важно также, что совершение лицом, получившим предложение, в срок, установленный для его принятия, действий по выполнению указанных в нем условий договора (оплата соответствующей суммы и т.д.) считается согласием заключить договор (акцептом), если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте(ст. 438ГК РФ). Причем, если согласие заключить договор принято подобным образом, то согласност. 434ГК РФ письменная форма договора считается соблюденной.

Другими словами, если на стенде медицинского учреждения имеется необходимая для заключения договора информация и пациент внес оплату за услугу, которую он хотел бы получить, то это означает, что он заключил с медицинским учреждением договор на оказание платных услуг, который приравнивается к письменному договору.

Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую помощь по конкретной цене на определенных условиях. Здесь предложение (оферту) направляет пациент, а согласие (акцепт) дает уже медицинское учреждение. В этом случае письменная форма договора также считается соблюденной.

Таким образом, договор на оказание платных медицинских услуг может заключаться тремя различными способами.

Содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 421ГК РФ). Таким образом, можно говорить о наличии обязательных условий договоров об оказании платных медицинских услуг и произвольных, устанавливаемых по соглашению сторон.

К обязательным условиям договора относятся положения, диктуемые законодательством, поэтому содержание договора должно соответствовать действующему законодательству и не противоречить ему. В случае если какие-то условия, предписываемые законом, не вошли в договор, это вовсе не означает, что соблюдение этих требований не обязательно. В случаях, не предусмотренных договором, используются статьи действующего законодательства. Более того, если статьи договора противоречат положениям законов, то они судом могут быть признаны недействительными.

К числу основных законодательных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг (и соответственно определяющих содержание условий договора), наряду с ГКРФ относится иЗаконРФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП). В качестве потребителя, права которого защищаются указаннымЗаконом,выступает гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных (бытовых) нужд, не связанных с извлечением прибыли.

Основные положения договоров на оказание платных медицинских услуг

1.Информация о предоставляемой медицинской услуге.Медицинское учреждение обязано довести до сведения пациента свое фирменное наименование, место нахождения (юридический адрес) и режим работы(ст. 9ЗоЗПП).

Оно обязано также своевременно предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора (ст. 732ГК РФ,ст. 10ЗоЗПП).

Информация об услугах в обязательном порядке должна содержать:

1) обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;

2) сведения об основных потребительских свойствах услуг, в том числе о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и о возможных неблагоприятных последствиях (вероятность отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможные осложнения и т.д.);

3) цену и условия приобретения услуг;

4) гарантийный срок, если он установлен;

5) правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (правила поведения пациента и т.д.).

Кроме того, медицинское учреждение обязано предоставить пациенту информацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдавшем эту лицензию (ст. 9ЗоЗПП).

При заключении договора в форме письменного документа вся эта информация должна содержаться в договоре, а в случае невозможности краткого изложения (например, сведений об основных потребительских свойствах услуг) в договоре должна быть ссылка на соответствующий источник информации, доступный потребителю (инструкция, вывешенная на доске объявлений, и т.д.).

В ряде случаев (особенно когда речь идет о сложных и дорогостоящих услугах) целесообразно в качестве приложения к договору предложить пациенту ознакомиться под роспись с описанием предоставляемой ему платной услуги, способа ее оказания, возможных последствий и т.д.

Нередко администрация медицинских учреждений полагает, что требование о необходимости предоставления информации является простой формальностью. Однако неисполнение этого требования может повлечь самые серьезные негативные последствия для медицинского учреждения. В соответствии со ст. 732ГК РФ ист. 12ЗоЗПП, если предоставление ненадлежащей, т.е. недостоверной или недостаточно полной, информации об услуге повлекло приобретение услуги, не обладающей необходимыми потребителю свойствами, потребитель вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков. Если же результатом стало причинение вреда здоровью, то потребитель вправе требовать еще и возмещения вреда.

При этом следует особо обратить внимание на то, что при рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, закон требует, что необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги. Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований (ст. ст. 726и736ГК РФ). Данная информация может касаться поведения пациента в процессе оказания услуги и после ее завершения и т.д. (режим, диета и т.п.).

В соответствии со ст. 716ГК РФ медицинское учреждение обязано немедленно предупредить пациента и до получения от него указаний приостановить работу при обнаружении:

1) непригодности или недоброкачественности предоставленных им в соответствие с договором медикаментов, предметов медицинского назначения и т.д. при выполнении услуги из материалов заказчика (пациента);

2) возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его указаний о способе исполнения работы;

3) иных не зависящих от медицинского учреждения обстоятельств, которые могут повлиять на результат оказания услуги или невозможность ее оказания в срок.

Поскольку трудно заранее предвидеть все виды работ, которые могут потребоваться при оказании медицинской помощи, то пациент должен быть предупрежден о том, что, возможно, понадобятся дополнительные методы диагностики и лечения с соответствующей оплатой.

2. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре(ст. 781ГК РФ). Согласност. 424ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Однако это не означает, что в каждом индивидуальном договоре с пациентом может устанавливаться различная цена на одну и ту же услугу. Во-первых, в соответствии сост. ст. 424и735ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие «публичный договор», по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением официально установленных льгот(ст. 426ГК РФ).

Одной из особенностей оказания медицинской помощи является малая предсказуемость определения всего объема работ, необходимого для обследования или лечения пациента, что может существенно сказаться на стоимости оказываемых услуг. Однако медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предоставляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента — он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором (ст. 731ГК РФ ист. 16ЗоЗПП).

Более того, в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» требуется согласие пациента вообще на любое медицинское вмешательство.

Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ или договором. В договоре срок выполнения работы может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено выполнение работы, или (и) датой, к которой учреждение должно приступить к оказанию услуги. В случае если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре могут быть установлены частные сроки (этапы) выполнения работ (ст. 708ГК РФ,ст. 27ЗоЗПП).

Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение пациентом своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению учреждением договора (ст. ст. 328и719ГК РФ). Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не предоставляет результаты исследований, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении, или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре и т.д.

Если обусловленное договором исполнение пациентом своих обязанностей не произведено в установленный срок, медицинское учреждение вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков.

Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что оказание услуги не будет осуществлено в срок, пациент в соответствии со ст. 28ЗоЗПП вправе по своему выбору:

1) назначить новый срок оказания услуги и потребовать уменьшения цены;

2) поручить оказание услуги третьим лицами или выполнить ее своими силами и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;

3) потребовать уменьшения цены за выполнение работы;

4) расторгнуть договор об оказании услуги;

5) потребовать полного возмещения ущерба.

В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков выполнения работ оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере трех процентов от стоимости услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги.

Кроме того, в соответствии со ст. ст. 28,39,41,42,61,109,118,293и др. Уголовного кодекса РФ от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ устанавливается уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей.

Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации, подлежит возмещению в полном объеме, причем право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатка услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.

Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их способность оказывать вредное воздействие или нет (ст. 14ЗоЗПП).

Моральный вред, причиненный медицинским учреждением пациенту в результате нарушения его прав, подлежит компенсации (при наличии вины учреждения) в размере, определяемом судом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных пациентом убытков.

В то же время медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать, — режим, диета, выполнение определенных процедур и т.д. (ст. 13ЗоЗПП,ст. 401ГК РФ). Поэтому в договоре или иным официальным способом необходимо довести до пациента те требования, которые он должен выполнять для того, чтобы оказанная услуга принесла необходимый результат.

4.Порядок разрешения споров по поводу качества оказанных услуг.Качество выполненной работы при оказании платных услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора — требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи(ст. 721ГК РФ ист. 4ЗоЗПП).

В соответствии со ст. 723ГК РФ ист. 29ЗоЗПП при обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услуги) пациент вправе по своему выбору потребовать:

1) безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

2) соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

3) безвозмездного повторного оказания услуги;

4) возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;

5) расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки в предоставлении услуги или если в установленный срок недостатки работы не устранены.

Это интересно:  Продажа права на использование медицинской лицензии 2019 год

Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учреждения) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

При возникновении между пациентами и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение) за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами — обе стороны поровну (ст. 720ГК РФ).

5.Порядок изменения и расторжения договора. Основания изменения и расторжения договора на оказание платных медицинских услуг следующие:

1) изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон (ст. 450ГК РФ);

2) пациент вправе расторгнуть договор в случае, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отклонения от условий договора (ст. 450ГК РФ ист. 29ЗоЗПП).

К существенным недостаткам оказанной услуги относятся недостатки, которые делают невозможным или недопустимым использование услуги в соответствии с ее целевым назначением, либо которые не могут быть устранены, либо которые появляются вновь после устранения, либо для устранения которых требуются большие затраты, либо вследствие которых пациент в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора;

3) пациент вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем (ст. 29ЗоЗПП);

4) договор считается расторгнутым в случае одностороннего отказа от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон (ст. 450ГК РФ). В частности, в соответствии сост. ст. 717и782ГК РФ пациент (заказчик) вправе в любой момент отказаться от исполнения договора на оказание медицинской помощи при условии оплаты исполнителю (медицинскому учреждению) суммы фактически понесенных им расходов. Исполнитель же вправе отказаться от исполнения договора, например, в случае, когда по договору предусмотрено использование материалов (лекарства и т.д.) пациента, но он не заменил те из них, которые непригодны для использования;

5) основанием для изменения и расторжения договора является существенное изменение обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451ГК РФ). Изменение обстоятельств признается существенным, когда они изменились настолько, что, если бы стороны могли это предвидеть, договор вообще не был бы ими заключен или был заключен на значительно отличающихся условиях;

6) изменение и расторжение договора может производиться и по другим основаниям, предусмотренным законодательством или указанным в самом договоре.

Договор не может быть изменен или расторгнут автоматически, если одна из сторон заявит о таком намерении, имея на то основания. Для изменения или расторжения договора необходимо согласие другой стороны либо решение суда.

Требование об изменении или расторжении договора может быть заявлено стороной в суд только после получения отказа другой стороны на предложение изменить или расторгнуть договор либо неполучения ответа в срок, указанный в предложении или установленный законом либо договором, а при его отсутствии — в тридцатидневный срок (ст. 452ГК РФ).

3.Гражданская ответственность — предусмотренная законом (или договором) мера государственного принуждения, применяемая для восстановления нарушенных прав потерпевшего. Особенностью гражданско-правовой ответственности является ее имущественный характер: лицо, причинившее ущерб (имущественный или физический), обязано полностью возместить убытки потерпевшему.

Гражданско-правовую ответственность принято делить на договорную и внедоговорную.

Договорная ответственность наступает вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств, внедоговорная — в случаях причинения вреда, не связанного с неисполнением (ненадлежащим исполнением) договорных обязательств.

Внедоговорную ответственность часто именуют деликтной ответственностью(термин «деликт» заимствован из римского частного права и означает противоправное действие, правонарушение).

Договорная ответственность наступает в случаях, когда в законе либо прямо установлены формы и границы ответственности за нарушение условий определенных договоров, либо сторонам предоставлено право самим оговаривать в договорах виды и условия ответственности.

Внедоговорная ответственность определяется только законом либо предписаниями иных правовых актов.

Главное отличие видов гражданско-правовой ответственности состоит в том, что в одном случае происходит нарушение прав и обязанностей, которые стороны договора сами для себя установили, а в другом нарушаются абсолютные имущественные права и неимущественные блага потерпевшего, принадлежащие ему не в силу договора, а в силу закона.

Разграничение ответственности на договорную и деликтную важно в случаях, когда вред абсолютным имущественным правам и неимущественным благам причинен в результате противоправного действия, связанного с исполнением договора, т.е. когда деликт одновременно является нарушением договорного обязательства (например, вред жизни и здоровью пациента причиняется при исполнении договора на оказание платной медицинской помощи). В таких случаях возникает конкуренция ответственности, а потерпевший вправе заявить иск либо из договора, либо из деликта.

Российское законодательство устанавливает: «Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств. возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59ГК РФ (обязательства вследствие причинения вреда), если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности»(ст. 1084ГК РФ), — т.е. пациенту предоставляется право предъявлять иск из деликта и при наличии договорных отношений с причинителем вреда (ЛПУ). Такое же право предоставлено потребителю Законом РФ «О защите прав потребителей» в случае, если вред причинен некачественными товарами (работами, услугами).Статья 13Закона устанавливает: «За нарушение прав потребителей продавец (изготовитель, исполнитель) несет ответственность, предусмотренную законом или договором».

Статья 1095ГК РФ также определяет, что вред, причиненный здоровью или имуществу вследствие недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению продавцом, изготовителем товара (работы, услуги) независимо от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В соответствии с п. 18разъяснений ГКАП РФ по отдельным вопросам применения Закона РФ «О защите прав потребителей», даннымЗакономрегулируются отношения по оказанию медицинских услуг медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг их работникам и членам их семей. Отношения на оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования регулируются как специальным законодательством о медицинском страховании, так и законодательством о защите прав потребителей.Закон РФ «О защите прав потребителей» не распространяется на отношения по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В зависимости от того, какой договор явился основанием для производства медицинской услуги — договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС или договор оказания платных медицинских услуг (договор добровольного медицинского страхования), и будет определяться порядок привлечения к гражданско-правовой ответственности производителя данной услуги.

На практике сходные правоотношения в одной сфере здравоохранения могут иметь разный режим правового регулирования. Если медицинская услуга оказывается в рамках договора ОМС, можно говорить только о деликтной ответственности ЛПУ за вред, причиненный жизни и здоровью застрахованного в результате некачественной медицинской помощи. Деликтная ответственность будет наступать и при оказании некачественной медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных средств. Если же вред жизни и здоровью пациента причиняется в результате оказания некачественной платной медицинской услуги, будет иметь место сочетание ответственности деликтной и договорной. В этом случае речь пойдет не только о возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, но и о возмещении убытков и уплате неустойки, предусмотренных договором на оказание платной медицинской услуги.

Основной формой гражданско-правовой ответственностиявляется возмещение убытков.

Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя. Возмещая убытки, правонарушитель тем самым возвращает имущественное положение потерпевшего в то состояние, в котором оно находилось до совершенного против него правонарушения. Производится это за счет имущества правонарушителя. Поэтому возмещение убытков всегда носит компенсационный характер.

Возмещение убытков может носить как договорной, так и внедоговорной характер.

Распространенной формой гражданско-правовой ответственности является также уплата неустойки (штрафа, пени), т.е. определенной договором денежной суммы, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. Пунктами 21, 23 Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) предусмотрены именно такие санкции: пени взыскиваются со страховщика в случае несвоевременной оплаты медицинских услуг, штрафы уплачиваются медицинским учреждением в случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества.

Глава 59ГК РФ регламентирует порядок привлечения ЛПУ к внедоговорной (деликтной) ответственности. Согласност. 1064ГК РФ вред, причиненный личности (или имуществу) гражданина (или организации), подлежит возмещению в полном объеме лицом (в том числе учреждением, организацией), причинившим вред, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред возник не по его вине. Организация (учреждение) обязана возместить вред, причиненный по вине ее работников при исполнении ими своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей(ст. 1068ГК РФ).

Таким образом, ответственность за вред, причиненный здоровью пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий:

1)противоправность действия (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда;

2) причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом;

3) наличие вины медицинского учреждения.

Противоправность означает нарушение нормы закона или иного нормативного акта, а также субъективного права лица. Деятельность медицинских учреждений осуществляется их персоналом, поэтому под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Противоправное деяние может совершаться в форме действия или бездействия. Действия приобретают противоправный характер при ненадлежащем исполнении обязанностей, т.е. при исполнении их с отступлением от условий, определенных законом или соглашением сторон. Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить.

Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Если по вине медицинского учреждения пациент временно утратил трудоспособность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие меньше своего полного заработка (например, при отсутствии необходимого трудового стажа), то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учреждения. В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности, и органами социальной защиты назначается пенсия. С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению.

Статьей 1085ГК РФ даны примерные перечни дополнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоровья. К ним относятся расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего, приобретение специальных транспортных средств, расходы, необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т.п.). Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы. Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в который потерпевший понес эти расходы.

Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медперсонала пациент умер, то право на возмещение вреда за счет медицинского учреждения имеют:

1) нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержания;

2) ребенок умершего, родившийся после его смерти;

3) лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течении пяти лет после его смерти.

К таким лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а учащиеся — до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инвалидности); супруг, родитель или другой член семьи умершего, независимо от возраста и трудоспособности, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 14 лет); другие нетрудоспособные иждивенцы. Указанным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088ГК РФ).

Вред определяется в размере среднемесячного заработка умершего за вычетом доли, приходящейся на него самого и трудоспособных граждан, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на возмещение вреда. Для определения размера возмещения вреда каждому из граждан, имеющих право на возмещение, часть заработка кормильца (умершего пациента), которая приходится на всех указанных граждан, делится на их число.

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094ГК РФ).

По российскому законодательству пациенту возмещается не только имущественный, но и моральный (неимущественный) вред, причиненный гражданину неправомерными действиями. Моральный (неимущественный) вред возмещается причинителем при наличии его вины и представляет собой такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы (физические и нравственные страдания). Моральный вред подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом. Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При причинении неимущественного вреда в форме физической боли и страданий в качестве критерия определения размера компенсации следует учитывать вид и степень тяжести вреда, причиненного здоровью, которые устанавливаются судебно-медицинской экспертизой на основании Правилсудебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (приложение 2 к Приказу Минздрава РФ от 10 декабря 1996 г. N 407), согласованных с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным Судом РФ и Министерством внутренних дел РФ. УказанныеПравилапредусматривают причинение вреда здоровью потерпевшего легкой, средней и тяжелой степени, которые определяются по соответствующим критериям.

Ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациенту неимущественный вред в форме нравственных страданий, в частности, при разглашении информации, являющейся врачебной тайной. Размер возмещаемого морального вреда при этом зависит от объема и характера распространенных сведений, составляющих врачебную тайну; широты распространения сведений; состава лиц, получивших информацию.

В случае неправомерных действий медицинского учреждения, которые привели к смерти пациента (близкого для истца человека), могут быть использованы следующие критерии определения размера компенсации за переживание утраты: степень близости погибшего и истца, характер их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения информации о смерти. Очевидно, размер компенсации должен быть больше при гибели наиболее близких членов семьи — детей, супруга, родителей, родных братьев и сестер. При предъявлении родителями иска о возмещении морального вреда в случае гибели ребенка имеют значение и другие обстоятельства, например, был ли погибший единственным ребенком, могут ли пережившие его родители в будущем иметь детей.

Объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений является также наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

В некоторых случаях возникают сложности при определении такой причинной связи, особенно когда результат не следует непосредственно за противоправным действием, когда вред вызван действием целого ряда фактов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию. При этом необходимо установить, какие обстоятельства являлись причинами вредоносного результата, определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств. В таких случаях важное значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы о причинах и характере повреждения потерпевшего. Как правило, экспертное заключение по установлению причинной связи носит категоричный характер. Однако в отдельных случаях при всем их опыте и знаниях даже медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств в их совокупности, руководствуясь законом и правосознанием. Поэтому одного доказательства, в том числе заключения судебно-медицинской экспертизы, не всегда достаточно для решения вопроса об ответственности.

Гражданско-правовая ответственность при причинении вреда учитывает также наличие вины медицинского учреждения. Под виной понимают психически-волевое отношение правонарушителя к совершаемому деянию или его последствиям. Вина проявляется в двух формах: умысел или неосторожность. Для применения гражданско-правовой ответственности безразлично, действовал ли причинитель умышленно или по неосторожности. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, если они установлены.

Статья написана по материалам сайтов: studme.org, sci-book.com, studfiles.net.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector