+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Нарушение прав пациента статья 2019 год

Медицинское право и этика», 2003, N 2

НАРУШЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТА:

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА

В последнее десятилетие в связи с созданием правовой базы в области охраны здоровья граждан и формированием медицинского права актуальность приобрели недостатки, связанные с нарушением правовых норм, в особенности с информацией пациента. Допускаемые организаторами здравоохранения и лечащими врачами, они связаны с незнанием или несоблюдением ими основных норм законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Особое значение имеет информация, составляющая врачебную тайну. Гарантия конфиденциальности передаваемых в этом случае сведений столь серьезна, что упомянута в Указе Президента РФ от 06.03.97 N 188 «Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера» первой среди сведений, связанных с профессиональной деятельностью. Порядок и адресность передачи сведений, составляющих врачебную тайну с согласия больного; перечень информации, разглашение которой допускается без его согласия, изложены в ст. 61 Основ.

Обязательность информации в области охраны здоровья предусмотрена также в Гражданском и Семейном кодексах РФ, в Федеральных законах «Об охране окружающей природной среды», «О психиатрической помощи и гарантиях при ее оказании», «О трансплантации органов и тканей», «О защите прав потребителей».

Однако предоставление информации в соответствии с законом требует со стороны медицинского работника более углубленного умения делать это дозировано и деликатно с использованием знаний медицинской психологии и выбором в каждом конкретном случае своей модели информации: интерпретационной, когда врач, находясь в тесном контакте с пациентом, выступает в качестве советчика; информационной, при которой врач без эмоций как эксперт подводит больного к правильному выбору; совещательной, когда врач как друг и учитель на основе доверия, диалога добивается согласия с его мнением; патерналистской, при которой врач настойчиво выступает как опекун или диктатор при минимальной автономии больного, что оправданно лишь при необходимости оказания неотложной помощи.

Таким образом, процесс информации, являясь мостом во взаимоотношениях врача и больного, строится на двух опорах правовой и этико-деонтологической и не может быть устойчивым при отсутствии одного из них.

С целью выявления конкретных недостатков нарушения прав пациентов, на примере обследования и лечения инфекционного больного нами изучено 105 медицинских карт стационарных больных инфекционных отделений БСМП-1 г. Ростова-на-Дону за 2000 год.

Прежде всего, мы обратили внимание на принципиально новые взаимоотношения врача и больного, которые определяются требованием к информации пациента, к праву на уважение к его личности, на принятие им решений относительно своего здоровья.

Право на информацию, декларированное во многих документах, в основном, как указано выше, изложено в статье 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Информация больного включает результат обследования, диагноз, прогноз, методы лечения, связанный с их применением риск, последствия заболевания и другие сведения, в том числе касающиеся его личной жизни. Разглашение врачебной тайны пациента может быть при его недееспособности или возрасте до 15 лет. Тогда эта информация может быть дана его законным представителям. Надо иметь в виду, что в соответствии с правами больного он может быть ознакомлен с медицинской документацией и получить ее копию. Важно, что в соответствии со статьей 61 Основ сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть разглашены и при угрозе распространения инфекционных заболеваний.

В результате анализа нашего материала мы можем отметить, что указаний на информирование пациента о его болезни, методах диагностики, лечения, риске и его обоснованности, возможных осложнениях и последствиях не было в 97 медицинских картах, а это составляет 92,36% всех наших наблюдений. Причем во всех случаях не было записи об отказе больного в получении информации.

Наиболее часто в практике любого врача встречаются условия, при которых он должен получить добровольное информированное согласие больного на медицинское вмешательство (статья 32 Основ). В настоящее время это принципиально важное предварительное условие любого вмешательства, ибо закон не оговаривает, какое вмешательство имеется в виду. Несмотря на то, что диагностика и лечение практически каждого больного сопровождалась каким-то вмешательством в его организм, в 77 медицинских картах (74,3%) не имелось какого-либо отражения этого. Согласие необходимо потому, что в той или иной степени каждое вмешательство может нанести вред больному, а это по закону влечет юридическую ответственность. Если же больной проинформирован о возможных последствиях и дал согласие, то это, при отсутствии правонарушений, исключает вину медицинского работника. Поэтому особенно важно правильно получать и оформлять согласие при проведении сложных манипуляций.

Наши результаты показали, что не было получено согласия: на катетеризацию подключичных вен в 5 случаях. В двух случаях не имелось согласие на интубацию трахеи, что иногда приводит к серьезным повреждениям, приносящим опасный для жизни вред здоровью.

По одному случаю в таких, нередко осложняемых, манипуляциях, как:

вскрытие паратонзиллярного абсцесса, пункция паратонзиллярного пространства, стернальная пункция.

В 5 случаях не было согласия на введение противодифтерийной сыворотки; в 12 противоботулинической; в 10 случаях на радионуклидное исследование; в 31 медкарте не было согласия на рентгенологическое исследование; в 22 легких, в 4 придаточных пазух носа, в 2 желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, без всякого согласия выполнялись:

фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у 7 больных, люмбальная пункция в 22 случаях у 13 больных;

гипербарическая оксигенация (ГБО) в 5 случаях, в одном из которых (больная Т., 31 года) имелось противопоказание (двухсторонний гемотимпанум).

Статья 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предоставляет право больному отказаться от медицинского вмешательства или его прекратить на любом этапе. Однако при отказе от медицинского вмешательства лечащий врач должен в доступной для пациента форме разъяснить все возможные последствия, что подробно излагается в истории болезни и обязательно подписывается гражданином или его законным представителем и лечащим врачом (либо завотделением). В законе не отмечается как должно оформляться согласие или отказ, возможно заполнение специально подготовленной формы.

Если больной недееспособен или не достиг 15 лет, это касается законного представителя, в том числе родителей. В этих случаях при необоснованном отказе от лечения, что иногда приводит к неблагоприятным последствиям, ЛПУ может обратиться в суд для защиты интересов таких пациентов.

Именно в инфекционной патологии, как указывалось выше, закон предусматривает исключение обязательного согласия в отношении обследования и лечения в связи с опасностью для окружающих и проведением противоэпидемических мероприятий (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), а при необходимости проведения противоэпидемических мероприятий в санитарном законодательстве. Пребывание в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без согласия гражданина.

Наши данные между тем показали, что врачи не соблюдают правовых положений и в случае отказа больного от диагностических или лечебных вмешательств в соответствии со статьей 30 Основ.

В ряде случаев больные отказывались от медицинских вмешательств. Об этом имеется соответствующая запись. Так, от ФГДС в 19 историях болезни; компьютерной томографии — в двух; анализа крови на маркеры вирусных гепатитов в восьми случаях; пункционной биопсии печени в четырех; полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие РНК или ДНК вирусов в пяти историях.

Однако ни в одном случае не приведены факты компетентного информирования больного о последствиях такого отказа, не перечислены возможные осложнения, не подчеркнута добровольность отказа, наконец нет подписи ни больного, ни лечащего врача или завотделением. Ни в одном случае при проведении манипуляции нет указания на проведение необходимого вмешательства без согласия больного в соответствии со статьей 34 Основ, когда, кстати, тоже необходимо получить подписи лечащего врача и завотделением.

Ни в одной медицинской карте не было сведений об ознакомлении пациента с его правами в соответствии со статьей 30 Основ, ни в одном документе не было указаний о доверенном лице для передачи сведений, составляющих врачебную тайну. И то и другое в случае конфликта отрицательно скажется на решении вопроса о нарушениях прав больного.

История болезни, на это еще раз обращаем внимание, это юридический документ, который является источником доказательства по делу, поэтому исправления и подчистки, которые встречались нам в 98 историях, то есть в 93,3%, о чем указано выше, являются серьезным и частым дефектом. Мы уже касались этих недостатков, когда разбирали дефекты оказания медицинской помощи. Отметим, что при первичном осмотре больного недостатки заполнения истории болезни имелись в 59 документах (56,2%). Из них 39 это отсутствие даты первого обследования, что юридически важно; в 10 дописки, поясняющие постфактум того, что хотел отметить врач; в 27 различные исправления. Причем уже на титульном листе было 58(!) исправлений, они касались даты выписки, количества койко-дней, шифра МКБ и КСГ, формулировки диагнозов; в двух случаях имело место неправильные сокращения окончательного диагноза. В резюме было выявлено 15 исправлений и дописок, меняющих порой суть написанного, 43 исправления и дописок было в дневниках ведения больного, в 33 медкартах были исправления в эпикризе, в 3 в температурном листе, в 2 историях болезни при записях анамнеза. А ведь известно, какое важное юридическое значение имеют исправления в листах назначения при расследовании врачебного дела по поводу дефектов лечения. Такие недостатки, как указывалось выше, встречались в 29 медицинских картах. Причем в 22 исправления касались назначения лекарственных препаратов; в 5 изменения дозы лекарственного средства, а в 9 переноса на поздний срок даты отмены назначения.

На основе изучения медицинских карт мы привели дефекты оказания медицинской помощи и составления истории болезни, как объективное доказательство каждого недостатка. Причем почти каждый дефект, выявленный в истории болезни при ее экспертизе, не только отрицательно характеризует врача, составлявшего этот документ, но и вызывает подозрение в ненадлежащем врачевании. В некоторых историях болезни недостатки столь серьезны, что совершенно очевидно свидетельствуют о противоправных профессиональных действиях врача. В случае судебного разбирательства каждый из этих документов может явиться доказательством вины лечащего врача этого инфекционного больного.

Таким образом, анализ медицинских карт показал, что принятые в ряде законодательств права пациентов по разным причинам не выполняются на практике. В частности, право на информацию не находит своего отражения в 74,3% медицинских документов. Одной из причин этого может быть полное отсутствие сведений об ознакомлении госпитальных больных с их правами или указание доверенного лица с целью предоставления сведений, составляющих врачебную тайну.

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой судебной медицины

и основ правоведения Ростовского

государственного медицинского университета;

Содержание

Статья 141. Нарушение прав пациента

Проведение клинических испытаний лекарственных

средств без письменного согласия пациента или его законного представителя, или в отношении несовершеннолетнего либо недееспособного, если эти действия повлекли смерть либо иные тяжкие последствия, 313

наказывается ограничением свободы на срок от трех

лет до пяти лет или лишением свободы на тот же срок.

2. Объективная сторона преступления выражается в

активных действиях субъекта преступления, т.е. в проведении клиничных испытаний лекарственных средств

на пациентах, находящихся на лечении в лечебном учреждении.

Под клиничными испытаниями лекарственных средств

понимается приминение (как правило, новых медицинских

препаратов, которые ранее не применялись и побочные эффекты которых еще не установлены) указанных средств

для установления эффективности их воздействия на какие-либо заболевания.

Как правило, для проведения таких испытаний необходимо личное письменное соглашение пациента или его

законных представителей: близких родственников, опекунов или попечителей (например, больной неизлечимой болезнью дает свое письменное согласие на то, чтобы новое,

ранее не известное лекарство было испытано на нем).

Преступление признается оконченным с момента наступления последствий, указанных в диспозиции ст. 141.

О понятии -несовершеннолетний- — см. комментарий

О понятии -недееспособное лицо- — см. комментарий к ч. 2. ст. 19.

3. Субъективная сторона преступления характеризуется умышленной формой вины по отношению к действиям,

предусмотренным диспозицией ст. 141 и неосторожной

формой вины (преступная самонадеянность) по отношению к последствиям.

4. Субъект преступления — медицинские работники,

имеющие непосредственное отношение к проведению клинических испытаний лекарственных средств.

5. Согласно ч. 2 ст. 141 ответственность наступает в

случае наступления смерти потерпевшего или иных тяжких последствий.

Под иными тяжкими последствиями следует понимать

осложнение болезни пациента, причинение ему тяжких

Нарушение права пациента на безопасность медицинских услуг Возможные претензии пациентов

Обращаясь за медицинской помощью и/или получая ее, пациент рассчитывает на то, что его здоровью не будет причинен вред. Порой многие пациенты настолько нуждаются в медицинской помощи, что даже и не задумываются о вопросе безопасности и уж тем более о том, что это под собой подразумевает. Однако на законодательном уровне закреплено право пациента на безопасность медицинских услуг. В настоящей статье постараемся разобраться в том, что из себя представляет “безопасность медицинских услуг”, в чем заключается нарушение безопасности медицинских услуг и какие претензии пациент может предъявить медицинской организации, если будут нарушены его права на получение безопасной медицинской помощи.

Нормативно-правовая база

О безопасности медицинских услуг говорится в ряде нормативно-правовых актов. Это:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об охране здоровья граждан” (далее “Закон 323-ФЗ”;
  • Закон РФ от 02.02.1992 №2300-1 “О защите прав потребителей” (далее “Закон о защите прав”;
  • Федеральный закон от 30.03.1999 №52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения;
  • Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 “Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности;
  • Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” (далее “Закон №61-ФЗ”;
  • Федеральный закон от 08.01.1998 №3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах;
  • И прочие.

Законодательное определение “безопасности” при оказании медицинских услуг

Что включает в себя безопасность медицинской деятельности

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (далее “ВОЗ”), для улучшения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов медицинской деятельности, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи. Таким образом, безопасность медицинских услуг включает в себя как минимум следующие составляющие:

  • Право пациента на информацию о медицинской услуге, которое выражается в форме информированного добровольного согласия на медицинское вмешательств;
  • Право пациента на оказание медицинской услуги специалистом определенной квалификаци;
  • Право на оказание медицинской услуги в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требования;
  • Оказание медицинских услуг в соответствие с требованиями техники безопасност;
  • Право на получение медицинских услуг в соответствие с порядками оказания медицинских услуг и стандартами медицинской помощ;
  • Право на безопасность медицинских изделий и лекарственных средств.

Право пациента на информацию о медицинской услуге

Пациент обладает рядом прав на информацию, которые предусмотрены Законом 323-ФЗ. К ним относятся такие права пациентов, как права на:

  • Информацию о наименовании медицинской организации, о режиме ее работ;
  • Информацию о состоянии здоровья пациент;
  • Информацию о факторах, влияющих на здоровье пациент;
  • Информация об планируемом медицинском вмешательстве и об альтернативных вмешательства;
  • И прочие права, предусмотренные Законом, с перечнем которых можно ознакомиться в разделе “Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья (пациентов)”.

После того, как пациент получил полный объем информации о медицинской организации, о целях и методах оказания медицинской помощи, о связанном с ними риске, о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, он:

  • Либо выражает согласие на получение такой медицинской услуги путем выдачи (подписания) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ст. 20 Закона 323-ФЗ;
  • Либо отказывается от получения медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство представляет собой необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Оно выдается самим пациентом лично либо его законным представителем. В ряде случаев получение медицинской организацией такого согласия не требуется (ст. 20 ч. 2 Закона 323-ФЗ, например в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) и пр.) Однако вне зависимости от того, было ли дано пациентом информированное добровольное согласие на то или иное медицинское вмешательство, пациент вправе рассчитывать на безопасность оказываемых медицинских услуг. Подробнее о праве пациента на дачу ИДС в наших статьях: “Право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него” и “Требования к информированному добровольному согласию на медицинское вмешательство и на отказ от него”.

Право пациента на оказание медицинской услуги специалистом определенной квалификации

Медицинские работники при оказании медицинской помощи приобретают статус “работника” с точки зрения трудового законодательства. Каждый работник всегда имеет ряд обязанностей. Одна из них — выполнять работу в соответствие с должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (ст. 21 трудового кодекса РФ). Статья 73 Закона 323-ФЗ данную норму трудового кодекса РФ уточняет: медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией. Та или иная квалификация медицинского работника позволяет занимать ему определенную должность, что должно гарантировать пациенту оказание качественной медицинской услуги, так как качество медицинской помощи обеспечивается, в частности, и наличием в медицинской организации необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (ст. 10 Закона 323-ФЗ). Нормативно-правовая база, регулирующая вопросы квалификации медицинского работника, довольно велика. Вот некоторые из них:

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н “Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения;
  • Приказ Минздрава России от 03.08.2012 №66н “Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях;
  • Приказ Минздрава России от 08.10.2015 №707н “Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки;
  • Приказ Минздрава России от 10.02.2016 №83н “Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием;
  • Приказ Минздрава России от 27.06.2016 №419н “Об утверждении Порядка допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала;
  • И прочие.
Это интересно:  Доверенность на получение пенсии недееспособного человека 2019 год

Право на оказание медицинской услуги в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

Оказание медицинских услуг в соответствие с требованиями техники безопасности

Оказывая медицинские услуги населению, каждый медицинский работник обязан знать и строго соблюдать правила техники безопасности, установленные для данной категории медицинского работника. Тем самым снижается риск травматизма или несчастного случая не только для самого медицинского работника, но и его коллег, пациентов и посетителей медицинской организации. Как правило, техника безопасности включает в себя:

  • Общие требования безопасности (прохождение регулярных медицинских осмотров и профилактических прививок; описание должностных обязанностей и пр;
  • Требования безопасности на рабочем месте (подготовка рабочего места, подготовка средств индивидуальной защиты, проверка медицинского оборудования;
  • Требования безопасности во время оказания медицинской помощ;
  • Требования безопасности в случае возникновения аварийной ситуаци;
  • Требования безопасности по окончании оказания медицинских услуг/периода работы.

Согласно Постановлению Правительства от 12.11.2012 №1152, государство осуществляет контроль медицинских организаций путем проведение проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда (Роструд), а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации/уничтожения (Росздравнадзор). Данный вопрос настолько важен, что Уголовным кодексом РФ в статье 238 предусмотрена ответственность за “Производство, хранение, перевозку либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности”.

Право на получение медицинских услуг в соответствие с порядками оказания медицинских услуг и стандартами медицинской помощи

Право на безопасность медицинских изделий и лекарственных средств при оказании медицинских услуг

Медицинские изделия

Все медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды, в соответствие с классификацией, а в целях безопасности подлежат обязательной регистрации в Росздравнадзоре. Допускаются для обращения на территории России только после их государственной регистрации. Не подлежат регистрации медицинские изделия, изготовленные по индивидуальному заказу (ст. 38 Закона 323-ФЗ). К медицинским изделиям относятся (ст. 38 Закона 323-ФЗ): любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Государственный контроль за обращением медицинских изделий осуществляет Росздравнадзор. Более подробно полномочия Росздравнадзора в данной области указаны в Положении о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, а также в Постановлении Правительства РФ от 25.09.2012 № 970 “Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий”.

Лекарственные средства

По данным ВОЗ безопасность лекарственных средств является одной из основных составных частей безопасности пациентов. Безопасность лекарственного средства – это такая характеристика лекарственного средства, которая основана на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью. Нет ни одного лекарства, прием которого не был бы связан с риском. Риски могу возникать в случаях:

  • Неправильного диагноза состояния пациент;
  • Назначения ненадлежащего лекарства или ненадлежащей дозы надлежащего лекарств;
  • Невыявленного медицинского, генетического или аллергического состояния, которое может спровоцировать реакцию пациент;
  • Самолечения лекарствами, отпускаемыми по рецепта;
  • Невыполнения указаний относительно приема лекарст;
  • Взаимодействия с другими лекарствами (включая средства народной медицины) и некоторыми продуктами питани;
  • Использования не соответствующих стандартам лекарств, состав и ингредиенты которых не отвечают надлежащим научным требованиям, что может сделать эти лекарства неэффективными, а зачастую и опасным;
  • Использования поддельных лекарств без активных ингредиентов или с ненадлежащими ингредиентами, что может быть опасным или смертельным.

На законодательном уровне вопрос обращения и использования лекарственных средств отражен в Законе №61-ФЗ, Законе 323-ФЗ, Федеральном законе от 08.01.1998 №3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”, Приказе Минпромторга России от 14.06.2013 №916, Приказе Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 №110 и прочих. К лекарственным средствам относятся (ст. 4 Закона №61-ФЗ): вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека, проникающие в органы, ткани организма человека, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий, а также фармацевтические субстанции и лекарственные препараты. Все лекарственные средства на территории России также в целях безопасности подлежат обязательной регистрации с включением в Реестр лекарственных средств для медицинского применения в порядке, предусмотренном Приказом Минздрава России от 09.02.2016 №80н. Информацию по каждому включенному в реестр лекарственному средству можно найти на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx Обращение фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок является уголовно наказуемым деянием (ст. 238.1. Уголовного кодекса РФ). При типичном течении болезни лекарственные средства назначаются исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденной Минздравом РФ Программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и в соответствии с территориальным формуляром (перечнем) лекарственных средств. Как правило, назначение лекарственных средств производится единолично лечащим врачом (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н “Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения”, а также Инструкция о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденная ПриказомМинздравсоцразвития России от 12.02.2007 №110). Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ч.5 ст. 37 Закона 323-ФЗ). Организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями осуществляется на государственном уровне (ч.4 ст. 7, п. 12 ст. 14 Закона 323-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890, Приказ Минздрав России №361, ФФОМС №99 от 11.12.1998, Приказ Минздрав России от 13.02.2013 №66 и прочие).

Возможные претензии пациентов

Когда нарушается право пациента на получение безопасной медицинской услуги, то у пациента возникает право требовать возмещения причиненного ущерба. Следует отдельно отметить, что в отношении причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинских услуг, оно может быть как прямым результатом медицинского воздействия, так и заключаться в ухудшении уже имеющегося заболевания в результате ненадлежащее оказанной или несвоевременной медицинской услуги. Также повреждение здоровья пациента при оказании ему медицинской услуги может быть следствием обстоятельств непреодолимой силы или, напрямую зависящих от действий/бездействий самого пациента (например, отказ от назначенного лечения и скрытие данного отказа от врача, использование лекарственных средств без назначения врача в период нахождения в стационаре и пр.). Поэтому при рассмотрении вопроса о возникновении обязательства по возмещению вреда необходима совокупность таких условий как наличие вреда жизни или здоровью пациенту, противоправность действий (бездействия) медицинской организации, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, вина причинителя вреда (ст.1064 ГК РФ). При оказании медицинской услуги, медицинский работник обязан предупредить пациента о недопустимости действий, которые могут создать угрозу причинения или причинить вред жизни или здоровью пациента, в том числе при использовании медицинских изделий и/или лекарственных средств. Деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, может быть признано не только использование медицинской организацией высокотехничного оборудования (лазерных установок, аппаратов рентгенографии и т.п.), но и в некоторых случаях — электроприборов с обычным, бытовым уровнем напряжения. Итак, если говорить конкретнее, то пациент может предъявить одно из следующих требований:

  • О возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью независимо от того, состоял он в договорных отношениях с медицинской организацией или нет (ч. 2 ст. 14 Закона о защите прав);
  • О компенсации морального вреда (ст. 15 Закона о защите прав, ст. 151 ГК РФ);
  • О безвозмездном устранение медицинской организацией недостатков медицинской услуги (ст. 29 Закона о защите прав);
  • О возмещение пациенту расходов по устранению недостатков третьими лицами (ст. 29 Закона о защите прав);
  • О выплате неустойки (ст. 29 Закона о защите прав);
  • Об отказе от договора и полного возмещения убытков. Под убытками понимаются расходы, которые пациент произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые пациент получил бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода);
  • Соответствующее уменьшение стоимости медицинских услуг (при оказании медицинских услуг на платной основе);
  • Об отказе от договора и возврате уплаченных по договору денежных средств согласно ст. 12 Закона о защите прав (при оказании медицинских услуг на платной основе).

Также следует помнить, что за пациентом остается право не только предъявить медицинской организации то или иное требование, но и обратиться в органы государственного надзора с жалобой в отношение действий/бездействий данной медицинской организации или в суд. Грамотное мотивированное обращение пациента в органы надзора может инициировать проведение проверки в отношение медицинской организации по результатам которой последняя будет привлечена к ответственности, если факт нарушения права пациента будет обнаружен.

Судебная практика по делам о безопасности медицинских услуг

Ниже мы подобрали ссылки на некоторые судебные дела, касающиеся безопасности медицинских услуг:

  • Апелляционное определение Краснодарского краевого суда от 11.09.2014 по делу №33-19917/2014 Требование: о признании незаконным бездействия органа местного самоуправления по созданию благоприятных условий для привлечения медицинских работников, обязании создать условия. Обстоятельства: в ходе проверки установлена недостаточная укомплектованность учреждений здравоохранения врачами и медицинским персоналом, которая обусловлена непредоставлением жилья врачам, прибывающим из других регионов, низкой заработной платой, отсутствием каких-либо льгот. Решение: требование удовлетворено, поскольку указанные обстоятельства негативным образом влияют на доступность и качество оказываемой медицинской помощи в муниципальном образовании, что существенно ущемляет права и законные интересы граждан;
  • Апелляционное определение Московского областного суда от 22.09.2014 по делу №33-13923/2014 Требование: о возмещении материального ущерба. Обстоятельства: истцу не разъяснен сотрудником ответчика порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи на бесплатной основе на проведение необходимых мероприятий по направлению его на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, и отсутствие у истца знаний в сфере здравоохранения послужило причиной заключения договоров на оказание платных услуг и, как следствие, причинения материального вреда. Решение: в удовлетворении требования отказано, так как не установлена причинно-следственная связь между бездействием ответчика и возникшим ущербом;
  • Апелляционное определение Нижегородского областного суда от 13.05.2015 по делу №3-4526/2015 Требование: о признании незаконным отказа в льготном лекарственном обеспечении. Решение: требование удовлетворено частично, поскольку именно на министерстве здравоохранения области лежит обязанность по обеспечению лекарственными препаратами по жизненным показаниям на основании решения врачебной комиссии;
  • Апелляционное определение Краснодарского краевого суда от 22.12.2015 №33-30862/2015 Требование: о признании незаконным отказа в оказании медицинских услуг, компенсации морального вреда. Обстоятельства: истец считает незаконным отказ в выдаче ему льготных рецептов бесплатных медицинских препаратов с курсом лечения на 3 месяца. Решение: в удовлетворении требования отказано, так как истцу правомерно выписаны рецепты на 1 месяц в связи с нестабильным характером течения заболевания.

Глава 3. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА

Глава 3. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА

3.1. Виды нарушений прав пациента

В зависимости от того, какого рода нарушения прав пациента допущены, какие в связи с этим наступили последствия, в правоотношения, возникающие по поводу привлечения к юридической ответственности правонарушителя, могут вступать одновременно несколько сторон:

— потребитель медицинской услуги — пациент;

— производитель медицинской услуги — лечебное учреждение как самостоятельное лицо и (или) конкретный медицинский работник;

— СМО как лицо, на которое договорными и (или) правовыми нормами возложена обязанность обеспечивать контроль качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, и защищать права застрахованных;

— государство в лице соответствующих органов, наделенных властными полномочиями, как гарант соблюдения прав граждан.

Выделяются следующие виды нарушений прав пациента:

— нарушение права на оказание медицинской помощи надлежащего объема и качества;

— необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

— низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного;

— низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть застрахованного;

— применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов;

— необоснованное взимание или требование платы за лечение;

— злоупотребления со стороны медицинских работников;

— нарушение условий и режима лечения;

— нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну;

— отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

3.2. Понятие и виды юридической ответственности

Юридическая ответственность представляет собой возникшее из правонарушений правовое отношение между государством в лице его специальных органов и правонарушителем, на которого возлагается обязанность претерпевать соответствующие лишения и неблагоприятные последствия за совершенное правонарушение, за нарушение требований, которые содержатся в нормах права.

Основанием для юридической ответственности является правонарушение.

В соответствии с видами правонарушений различают следующие основные виды юридической ответственности:

— уголовная ответственность за преступления;

— гражданско-правовая ответственность за нарушение договорных обязательств или за причинение внедоговорного имущественного ущерба;

— административная ответственность за административные правонарушения;

— дисциплинарная ответственность за совершение дисциплинарных проступков.

Вид и мера юридической ответственности, которые могут быть возложены на правонарушителя, содержатся в санкции правовой нормы. Санкция служит для того, чтобы предупредить возможность нарушения нормы права, а в случае совершения правонарушения — наказать виновного, а также восстановить, если это возможно, нарушенные права.

Уголовная ответственность применяется за совершение преступлений, т. е. общественно опасных деяний, запрещенных нормами уголовного права, источником которых является УК РФ.

Преступление влечет за собой уголовное наказание в виде штрафа, исправительных работ, лишения свободы и даже исключительную меру наказания.

Уголовная ответственность может быть применена единственным государственным органом — судом, который, вынося обвинительный приговор, определяет в нем меру уголовного наказания.

Административная ответственность применяется за административные проступки органами внутренних дел, административными комиссиями при районной, городской администрации, различными инспекциями, в том числе и санитарными, а в отдельных случаях также и судом.

Такая ответственность может наступить в виде предупреждения, штрафа, временного лишения определенного права и др.

Гражданско-правовая ответственность — это предусмотренная законом (или договором) мера государственного принуждения, применяемая для восстановления нарушенных прав потерпевшего, удовлетворения его за счет нарушителя.

Особенностью гражданско-правовой ответственности является ее имущественный характер: лицо, причинившее ущерб (имущественный или физический), обязано полностью возместить убытки потерпевшему.

Гражданско-правовую ответственность принято делить на договорную и внедоговорную.

Договорная ответственность наступает вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств, внедоговорная — в случаях причинения вреда, не связанного с неисполнением (ненадлежащим исполнением) договорных обязательств.

Внедоговорную ответственность часто именуют деликтной ответственностью (термин «деликт» (delikt, delit) заимствован из римского частного права и означает противоправное действие, правонарушение).

Это интересно:  Заявление гражданина претендующего на право занятия медицинской 2019 год

Договорная ответственность наступает в случаях, когда в законе либо прямо установлены формы и пределы ответственности за нарушение условий определенных договоров, либо сторонам предоставлено право самим оговаривать в договорах виды и условия ответственности.

Внедоговорная ответственность определяется только законом либо предписаниями иных правовых актов.

Главное отличие видов гражданско-правовой ответственности состоит в том, что в одном случае происходит нарушение прав и обязанностей, которые стороны договора сами для себя установили в своих отношениях, а во втором — нарушение абсолютных имущественных прав и неимущественных благ потерпевшего, принадлежащих ему не в силу договора, а в силу закона.

Дисциплинарная ответственность применяется за нарушение обязанностей по службе, в частности за нарушение трудовой дисциплины. За дисциплинарные проступки предусмотрены такие меры взыскания, как замечание, выговор, строгий выговор, временный перевод на нижеоплачиваемую работу и другие.

Медицинские работники или ЛПУ могут привлекаться к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской.

3.3. Гражданско-правовая ответственность при нарушении прав пациентов

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства, принятые сторонами по договору на оказание медицинской помощи, должны быть исполнены надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Если же результатом стало причинение вреда здоровью, то потребитель вправе требовать еще и возмещения вреда.

При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги.

Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований (статьи 726 и 736 ГК РФ). Данная информация может касаться поведения пациента в процессе оказания услуги и после ее завершения и т. д. (режим, диета и т. п.), что иллюстрирует следующий пример.

Больной Ф., 35 лет, поступил в клиническую больницу с обострением хронического гастрита.

После обследования ему было назначено соответствующее лечение и диета. Через неделю больной был выписан в хорошем состоянии с рекомендациями продолжить назначенное лечение и придерживаться соответствующего режима питания. После выписки больной Ф. диеты не придерживался, лекарства принимал нерегулярно, в течение 3-х дней злоупотреблял спиртными напитками, в результате чего спустя 4 дня после выписки он вновь поступил в больницу с тяжелым обострением гастрита. Ф. подал исковое заявление о взыскании убытков и морального вреда, возникших в связи с некачественно проведенным лечением, в котором ему было отказано на том основании, что ухудшение здоровья после выписки произошло исключительно по его вине, а в действиях медработников нарушений не было выявлено.

В соответствии со ст. 716 ГК РФ медицинское учреждение обязано:

— немедленно предупредить пациента и до получения от него указаний приостановить работу при обнаружении: непригодности или недоброкачественности предоставленных им в соответствии с договором медикаментов, предметов медицинского назначения и т. д. при выполнении услуги из материалов заказчика (пациента);

— возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его указаний о способе исполнения работы;

— иных не зависящих от медицинского учреждения обстоятельств, которые могут повлиять на результат оказания услуги или невозможность ее оказания в срок.

Поскольку трудно заранее предвидеть все виды работ, которые могут потребоваться при оказании медицинской помощи, то пациент должен быть предупрежден о том, что, возможно, понадобятся дополнительные методы диагностики и лечения с соответствующей оплатой.

Перечень существенных условий, касающихся договоров на оказание платных медицинских услуг, приведен в Постановлении Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и содержит условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (ст. 781 ГК РФ). Согласно ст. 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Однако это не означает, что в каждом индивидуальном договоре с пациентом может устанавливаться различная цена на одну и ту же услугу. Во-первых, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие «публичный договор», по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением официально установленных льгот (ст. 426 ГК РФ).

Одной из особенностей оказания медицинской помощи является малая предсказуемость определения всего объема работ, необходимого для обследования или лечения пациента, что может существенно сказаться на стоимости оказываемых услуг. Однако медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предоставляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента — он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором (ст. 731 ГК РФ и ст. 16 ЗоЗПП). Следует также учитывать, что в соответствии со ст. 32 Основ требуется согласие пациента вообще на любое медицинское вмешательство. Данные положения иллюстрируются следующим примером.

Больной М., 65 лет, поступил в клиническую больницу с диагнозом калькулезный холецистит, механическая желтуха. Состояние больного требовало проведения неотложного оперативного вмешательства по поводу удаления камня, препятствующего оттоку желчи из желчевыводящих путей. По просьбе больного за отдельную плату удаление камня желчевыводящих путей было произведено щадящим эндоскопическим методом.

Спустя 3 дня после проведенной операции выяснилось, что больному необходимо оплатить улучшенные условия пребывания в больнице — оказалось, что он был госпитализирован и находится в палате «люкс».

Учитывая, что за день нахождения в такой палате необходимо доплачивать 500 рублей и что больной находился в больнице в течение 7 дней, задолженность составляла 3500 рублей. М. отказался выплачивать указанную сумму на том основании, что договором не было предусмотрено пребывание в палате «люкс». Договором об оказании платной медицинской помощи было предусмотрено только выполнение оперативного вмешательства щадящим эндоскопическим методом. Помещение больного в палату «люкс» не было предусмотрено данным договором, в связи с чем в иске лечебного учреждения к больному М. о взыскании стоимости пребывания в палате «люкс» в размере 3500 рублей было отказано.

Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ или договором. В договоре срок выполнения работы может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено выполнение работы, или (и) датой, к которой учреждение должно приступить к оказанию услуги.

В случае, если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре могут быть установлены частные сроки (этапы) выполнения работ (ст. 708 ГК РФ, ст. 27 ЗоЗПП).

Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение пациентом своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению учреждением договора (статьи 328 и 719 ГК РФ). Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не представляет результаты исследований, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении, или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре и т. д.

Если обусловленное договором исполнение пациентом своих обязанностей не произведено в установленный срок, медицинское учреждение вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков.

Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что оказание услуги не будет осуществлено в срок, пациент в соответствии со ст. 28 ЗоЗПП вправе по своему выбору:

— назначить новый срок оказания услуги и потребовать уменьшения цены;

— поручить оказание услуги третьим лицам или выполнить ее своими силами и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;

— потребовать уменьшения цены за выполнение работы;

— расторгнуть договор об оказании услуги;

— потребовать полного возмещения ущерба.

В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков выполнения работ оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере трех процентов от стоимости услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги.

Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их способность оказывать вредное воздействие или нет (ст. 14 ЗоЗПП).

Моральный вред, причиненный медицинским учреждением пациенту в результате нарушения его прав, подлежит компенсации (при наличии вины учреждения) в размере, определяемом судом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных пациентом убытков.

В то же время медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать, — режим, диета, выполнение определенных процедур и т. д. (ст. 13 ЗоЗПП, ст. 401 ГК РФ). Поэтому в договоре или иным официальным способом необходимо довести до пациента те требования, которые он должен выполнять для того, чтобы оказанная услуга принесла необходимый результат.

Качество выполненной работы при оказании услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора — требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи (ст. 721 ГК РФ и ст. 4 ЗоЗПП).

В соответствии со ст. 723 ГК РФ и ст. 29 ЗоЗПП при обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услуги) пациент вправе по своему выбору потребовать:

— безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

— соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

— безвозмездного повторного оказания услуги;

— возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;

— расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки в предоставлении услуги или если в установленный срок недостатки работы не устранены.

Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учреждения) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

При возникновении между пациентом и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение), за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, обе стороны поровну (ст. 720 ГК РФ).

Договор на оказание платных медицинских услуг может быть расторгнут:

— по соглашению сторон (ст. 450 ГК РФ);

— в случае, если пациентом обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отклонения от условий договора (ст. 450 ГК РФ и ст. 29 ЗоЗПП);

— если в установленный договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем (ст. 29 ЗоЗПП);

— в случае одностороннего отказа от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон (ст. 450, 717, 782 ГК РФ);

— при существенном изменении обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451 ГК РФ);

— по иным основаниям, предусмотренным законодательством или указанным в самом договоре.

Пациент (заказчик) вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг при условии оплаты медицинскому учреждению (исполнителю) фактически понесенных им расходов.

Проиллюстрируем данное положение следующим примером.

Н., 30 лет, заключила с косметологической лечебницей договор, по которому последняя должна была ей провести 10 сеансов общего лечебного массажа с применением специальных биологически активных средств с целью снижения массы тела. Не отметив значимого снижения массы тела после проведения 5 процедур, Н. в одностороннем порядке расторгла договор на оказание платных медицинских услуг, выплатив стоимость 5 сеансов лечебного массажа.

Медицинское учреждение (исполнитель), в отличие от пациента (заказчика), вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения пациенту (заказчику) убытков, что иллюстрирует нижеприведенный пример.

В июле 2003 года водолечебница заключила договоры на оказание платных медицинских услуг, включавшие различные лечебные ванны, и получила предоплату от 35 граждан. В последующем водолечебница вынуждена была отказаться от исполнения обязательств по указанным договорам в связи с неисправностью водонагревательного оборудования.

В случае отказа от одностороннего расторжения договора и полного возмещения пациенту (заказчику) убытков такое требование может быть заявлено пациентом в суд после получения отказа другой стороны на предложение изменить или расторгнуть договор.

Порядок возмещения вреда, причиненного пациенту, регулируется рядом законодательных актов (ст. 66 Основ, ст. 1064–1101 ГК РФ, ст. 14–15 ЗоЗПП и т. д.). Кроме того, в соответствии со статьями 28, 39, 41, 42, 61, 109, 118, 293 и др. УК РФ в некоторых случаях предусмотрена уголовная ответственность медицинских работников.

3.4. Уголовная ответственность при нарушении прав пациентов

3.4.1. Основания и пределы наступления уголовной ответственности

Четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности при нарушении прав пациента является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а ввиду, например, особой сложности диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения или других объективных причин.

Основанием привлечения конкретного медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им правонарушения — преступления, под которым понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания (ст. 14 УК РФ).

Деяние — это поведение человека в форме действия или бездействия, причем действие — это активное волевое поведение, а бездействие — пассивное волевое поведение, которое выражается в невыполнении лежащей на лице обязанности действовать.

Обязательными признаками преступления являются: противоправность; общественная опасность; виновность; наказуемость.

Противоправность означает совершение деяния, предусмотренного действующим УК РФ.

Общественная опасность рассматривается как способность предусмотренного уголовным законом деяния причинять существенный вред охраняемым уголовным законом объектам (интересам) — жизни, здоровью, правам и свободам человека и гражданина, собственности, общественному порядку и общественной безопасности, окружающей среде, конституционному строю Российской Федерации.

Следует учитывать, что не является преступлением деяние, формально подпадающее под признаки, указанные в УК РФ, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности, т. е. не причинившее вреда и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству (ст. 14 УК РФ).

Наказуемость означает, что за совершение того или иного запрещенного уголовным законом деяния действующим УК РФ предусмотрено определенное наказание.

Виновность — определенное психическое отношение к деянию и его последствиям со стороны лица, совершившего это деяние. Если действия лица невиновно вызвали общественно опасные последствия, то его поведение не является преступлением. Выделяют две основные формы вины: умысел и неосторожность.

В зависимости от формы вины все преступления делятся на умышленные и неосторожные.

Умысел, в свою очередь, делится на прямой и косвенный (ст. 25 УК РФ). К признакам прямого умысла относят: осознание лицом общественной опасности своих действий (бездействия); предвидение возможности или неизбежности наступления общественно опасных последствий; желание их наступления. Признаками косвенного умысла являются осознание лицом общественной опасности своих действий; предвидение возможности наступления общественно опасных последствий; нежелание, но сознательное допущение этих последствий либо безразличное к ним отношение.

Преступная неосторожность выступает в форме легкомыслия или небрежности (ст. 26 УК РФ).

Неосторожные деяния сами по себе являются не преступными, а административными, дисциплинарными, производственными, технологическими и иными нарушениями установленных правил или элементарной осторожности.

Неосторожные деяния приобретают характер преступных, когда они становятся причиной наступивших общественно опасных последствий. Неосторожная вина возможна только при совершении преступлений с материальным составом, т. е. когда в УК РФ предусмотрены общественно опасные последствия, являющиеся результатом тех или иных действий виновного.

При легкомысленной вине субъект предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение. При небрежной вине лицо, совершая действие, не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий, хотя при соответствующей внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло по своим субъективным возможностям предвидеть эти последствия. Субъективный критерий, т. е. то, что входит в понятие «могло», является главным, определяющим. Здесь учитываются индивидуальные особенности субъекта — возраст, жизненный опыт, образование, квалификация, эмоциональное состояние.

Возможны случаи, когда преступление совершается с двумя формами вины: умышленно и неосторожно. Отношение субъекта к совершаемым действиям характеризуется умыслом, а к наступившим тяжким последствиям — неосторожностью (например, умышленное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью; неоказание помощи больному (умышленное бездействие), повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение вреда здоровью).

Это интересно:  Права пациента по полису омс 2019 год

Общественно опасные по характеру совершенных действий (бездействия) и наступивших последствий деяния, совершенные невиновно, не относятся к числу преступлений и не влекут за собой наступления уголовной ответственности (невиновное причинение вреда, ст. 28 УК РФ).

В ч. 1 ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (неблагоприятный исход лечения, именуемый несчастным случаем). Совокупность субъективных и объективных невозможностей осознания и предвидения дает основание признать действия лица, повлекшие общественно опасные последствия, невиновными.

В ч. 2 ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. В таком случае интеллектуальный момент в психическом отношении лица к возможным последствиям состоит в том, что оно предвидит их наступление. При этом воля его направлена не на достижение прогнозируемых последствий, а на их предотвращение.

Под экстремальными условиями понимаются обстоятельства крайние, необычные по трудности и сложности.

Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам означает то, что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знания, опыт, состояние здоровья, допуск к таким видам работ и так далее, при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить наступление последствий.

3.4.2. Обоснованный риск

Под обстоятельствами, исключающими преступность, в УК РФ понимаются также такие условия, при которых причинение вреда не рассматривается как влекущее уголовную ответственность деяние. К их числу относятся: необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание лица, совершившего преступление, физическое или психическое принуждение, исполнение приказа, обоснованный риск.

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) может иметь место в различных сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. В ст. 41 УК РФ определены пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается.

Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.

Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Обоснованный риск предполагает общественно полезную цель, которая не могла быть достигнута иными методами, не связанными с риском. При этом лицо предпринимает достаточные с профессиональной точки зрения меры предосторожности, а его действия не сопряжены с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Лицо, действующее в условиях правомерного риска, не подлежит уголовной ответственности за причиненный вред.

Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска, он возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Применительно к медицинскому риску уголовно-правовые условия его правомерности конкретизированы.

Первое условие предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей, признанных Всеобщей декларацией прав человека и закрепленных в Конституции РФ.

Второе условие обоснованности риска предусматривает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту.

Третье условие определяет, что медицинский работник, допускающий риск при лечении больного, предпринимает достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т. е. действует на основе накопленного опыта, знаний и умений, руководствуется при этом соответствующими нормативными предписаниями (приказами, инструкциями и т. д.), использует достижения современной медицинской науки и практики.

Медицинский работник, нарушивший в ситуации риска перечисленные выше условия правомерности, повлекшие вредные последствия для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т. д.), при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла привлекается к уголовной ответственности за необоснованный риск.

Если при оценке конкретного случая будут установлены все условия правомерности, тогда следует признать, что вред был причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях лица нет преступления.

Ненаказуемо причинение вреда при рискованных методах лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания на данном этапе определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т. д.

В ст. 43 Основ указывается: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия».

При этом допускается проведение биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования. В ч. 7 указанной статьи Основ оговаривается, что «при получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатов исследования».

О том, что медицинская деятельность может быть связана с риском, указано и в ст. 31 Основ: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

3.4.3. Виды уголовно наказуемых деяний медицинских работников

В УК РФ ряд статей напрямую затрагивает интересы пациентов и медицинских работников, среди которых:

— ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»;

— ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»;

— ст. 123 «Незаконное производство аборта»;

— ст. 124 «Неоказание помощи больному»;

— ст. 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»;

— ст. 233 «Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ»;

— ст. 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью».

Неосторожное причинение смерти, тяжкого вреда здоровью может быть результатом как действия, так и бездействия, которые с неизбежностью или реальной возможностью ведут к лишению жизни потерпевшего или причинению ему тяжкого вреда.

Случаи неосторожного причинения смерти, тяжкого вреда здоровью пациента в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи принято называть неблагоприятными исходами лечения.

При оценке обстоятельств, которые могли повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, необходимо учитывать следующие факторы:

— недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);

— несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;

— чрезвычайную атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;

— несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;

— недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно— профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);

— исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;

— ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);

— особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

Если же главным в наступлении тяжелых для больного последствий является ненадлежащее оказание помощи, выражающееся в запоздалом (несвоевременном), недостаточном, неправильном (неадекватном) ее предоставлении, обусловленном причинами субъективного порядка, то это, безусловно, является основанием для уголовной ответственности.

Действия медицинского работника будут неправильными в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования (при переливании крови не определил групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента, необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества или нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни и т. п.).

При оценке правильности тех или иных действий необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни и врач в таких случаях имеет право выбора, исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами и других обстоятельств. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, врач остановился на каком-то одном, действия его являются правомерными.

Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.

Для квалификации по ч. 2 ст. 109, ст. 118 УК РФ необходимо установить: какие профессиональные обязанности нарушил виновный; что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности; в результате чего это деяние обусловило причинение смерти или вреда здоровью. Это иллюстрируется следующими примерами.

В районную больницу поступил больной О., 38 лет, с диагнозом закрытый перелом лучевой кости в нижней трети. Хирург, дежуривший в больнице, принял решение о срочном сопоставлении смещенных отломков кости под общим наркозом, хотя непосредственная опасность для жизни больного отсутствовала. Анестезиолога-реаниматолога, который должен был дежурить на дому, на месте не оказалось, и хирург дал указание сестре-анестезистке о проведении внутривенного наркоза. Введение в наркоз привело к развитию асфиксии (удушья), остановке дыхания и смерти больного.

В приведенном случае врач-хирург может быть привлечен судом к ответственности за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, поскольку он не владеет методиками общей анестезии и не должен был заниматься ее проведением, тем более в ситуации, не угрожающей жизни больного.

В районную больницу обратилась больная В., 37 лет, с жалобами на боли в верхней части живота, частый жидкий стул, тошноту, рвоту, повышение температуры. После обследования больной выставлен диагноз пищевая токсикоинфекция и назначено соответствующее лечение.

Несмотря на оказываемую медицинскую помощь, состояние В. в течение последующих дней ухудшалось, боли усилились и переместились в нижние отделы живота, появились симптомы раздражения брюшины. В связи с этим больная переведена в областную больницу, где ей был выставлен диагноз аппендицит. В срочном порядке произведено оперативное вмешательство, при котором обнаружен гангренозный аппендицит, ставший причиной разлитого перитонита. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, состояние больной В. прогрессивно ухудшалось и на фоне тяжелейшей интоксикации она скончалась.

В данном случае смерть больной наступила вследствие неправильной диагностики заболевания.

Прогресс в медицинской науке в области трансплантации породил возможность возникновения криминальных ситуаций, связанных с поиском и использованием подходящих лиц для изъятия у них органов и тканей, в том числе и путем принуждения (ст. 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации»).

Преступное деяние включает принуждение, психическое давление на потерпевшего в любой форме: угрозу применения насилия, носящую реальный, действительный характер, обещания, предложение денег, обман под предлогом необходимости проведения медицинской операции и т. д. Состав преступления образует принуждение к согласию на изъятие любых органов и тканей.

Преступление считается оконченным с момента принуждения.

Если же принуждение реализовано и орган или ткани изъяты, содеянное квалифицируется по совокупности совершенных преступлений в зависимости от наступивших последствий:

— принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации (ст. 120 УК РФ);

— умышленное причинение тяжкого (ст. 111 УК РФ) вреда здоровью;

— умышленное причинение средней тяжести (ст. 112 УК РФ) вреда здоровью;

— убийство в целях использования органов и тканей потерпевшего (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ).

Квалифицирующий признак ч. 2 рассматриваемого состава преступления — заведомое использование беспомощного состояния лица или материальной и иной зависимости от виновного (бессознательное состояние, физическая неспособность лица оказать сопротивление, зависимость, обусловленная долгом, проживанием на жилплощади виновного, иждивением, служебная зависимость и т. д.).

Вопросы оказания помощи ВИЧ-инфицированным регламентируются в РФ Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей влечет за собой ответственность по ч. 4 ст. 122 УК РФ.

Преступление имеет место при совершении виновным лицом действия или бездействия (ненадлежащем выполнении лицом тех профессиональных обязанностей, которые обеспечивают предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией).

Субъектом данного преступления может быть не только лицо, работающее в системе здравоохранения, осуществляющее диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, но также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

Обязательным условием данного преступного деяния является наступление опасных последствий для потерпевшего (установление факта заражения ВИЧ-инфекцией), а также установление причинной связи между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей и наступившими последствиями.

Субъективная сторона выступает в виде неосторожности (легкомыслия, небрежности), а при наличии умысла ответственность наступает по совокупности преступлений, включая умышленное (либо неосторожное) причинение тяжкого вреда здоровью.

Ч. 1 ст. 123 УК РФ предусмотрена ответственность за незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (т. е. не имеющего сертификата по акушерству и гинекологии), а ч. 3 той же статьи применяется, если незаконный аборт повлек по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью.

Согласно ст. 36 Основ искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ ОМС в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Аборт как прерывание беременности в медицинской науке подразделяется на самопроизвольный и искусственный. Искусственный аборт, в свою очередь, подразделяется на правомерный и незаконный (криминальный).

Искусственное прерывание беременности может проводиться по согласию женщины при сроке беременности до 12 недель.

Преступное деяние проявляется в действиях, направленных на искусственное прерывание беременности женщины другим человеком. Способы совершения незаконного аборта могут быть различными и не влияют на квалификацию преступления.

Преступление считается оконченным с момента осуществления криминального аборта.

Если действия виновного не привели к прерыванию беременности по не зависящим от него причинам, содеянное надлежит квалифицировать как оконченное преступление.

Обязательным признаком незаконного производства аборта является согласие беременной женщины на его производство.

Прерывание беременности вопреки воле женщины подлежит квалификации как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 1 ст. 111 УК РФ).

По ч. 3 ст. 123 УК РФ обязательным является наступление опасных последствий в виде причинения тяжкого вреда либо смерти. Установление причинной связи между производством аборта и наступившими последствиями является обязательным.

Субъективная сторона представлена прямым умыслом, когда лицо осознает, что прерывает беременность, и желает этого.

По ч. 3 ст. 123 УК РФ предусмотрена двойная форма вины: умысел по отношению к действию (незаконному аборту), неосторожность по отношению к наступившим последствиям (причинение тяжкого вреда либо смерти).

Данное преступление предполагает наличие специального субъекта — лица, не имеющего высшего медицинского образования соответствующего профиля.

Врач-специалист в качестве субъекта исключен, поэтому врач-специалист (акушергинеколог), осуществляющий в пределах лечебного учреждения преступные действия (например, производящий аборт при отсутствии медицинских показаний при сроке беременности 23 недели), не подлежит уголовной ответственности по анализируемой статье УК РФ. В таких случаях виновные лица будут нести ответственность только при наличии вредоносных последствий, но уже по другим статьям УК РФ.

В соответствии со статьей 124 УК РФ преступлением признается неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1), смерть либо причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2).

Ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии последствий (смерти или существенного вреда здоровью).

Если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность врача, не оказавшего помощь, исключается.

Уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает при наличии существующей правовой обязанности ее оказывать и обращения больного, или его представителя, либо других лиц за медицинской помощью.

В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без такого обращения, например когда врач оказывается свидетелем дорожно-транспортного происшествия и пострадавшие не могут обратиться с просьбой о помощи.

Статья написана по материалам сайтов: lawbook.online, www.med-yurist-advokat.ru, info.wikireading.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector