+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Звонок бесплатный!

Консилиум медицинский кто имеет право 2019 год

Для пациента, которому установлен диагноз «рак», важно получить полноценное современное лечение. Среди множества вариантов лечебной стратегии – комбинаций лучевой терапии, хирургического лечения или химиотерапии – необходим правильный выбор, который не всегда может сделать один специалист, именно поэтому мультидисциплинарный, или командный, подход к лечению онкологических заболеваний является наиболее верным в современной практике. Только объединение опыта и знаний всех врачей, участвующих в лечении пациента с онкологическим заболеванием, способствует улучшению результатов лечения.

Возможны разные формы взаимодействия между врачами-онкологами, хирургами, эндоскопистами и лучевыми диагностами – «общение» через консультации в карточке пациента, обсуждения по телефону, личные встречи, однако оптимальным для организации максимально продуктивной работы мультидисциплинарной команды является проведение особых совещаний – консилиумов – в полном составе команды. В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии онкологический консилиум проводится каждую пятницу, еженедельно обсуждаются планы лечения обратившихся в течение недели пациентов, и определяется дальнейшая тактика лечения прооперированных больных.

На каждое заседание мы приглашаем специалистов по химио- и лучевой терапии из ведущих онкологических учреждений Российской Федерации, врачей диагностического звена – лучевых диагностов и эндоскопистов, патоморфолога и, разумеется, всех сотрудников клиники – хирургов и анестезиологов. Каждый пациент, каждая клиническая ситуация подробно докладывается и обсуждается, а тактика лечения определяется общим мнением всех специалистов. Чтобы понять, насколько это важное мероприятие, следует иметь представления об основных методах диагностики и лечения в онкологии. Основными методами визуализации, позволяющими наглядно увидеть все проявления опухолевого процесса, являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Интерпретация данных, полученных при этих исследованиях, позволяет не только установить точный диагноз и определить стратегию лечения, но и спланировать ход операции. Лучевой диагност демонстрирует хирургам, лучевым терапевтам и клиническим онкологам опухоль, лимфатические узлы, метастазы, анатомические особенности. Глядя на экран, можно оценить глубину опухолевого роста, наличие пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Эти диагностические исследования крайне важны как при ранних стадиях болезни, так и при более поздних.

Хирургическое лечение – проведение операции по удалению опухоли и лимфатических узлов — в большинстве ситуаций является единственным радикальным способом лечения. Для улучшения результатов при наличии показаний следует дополнять оперативное лечение дополнительными, но не менее важными, опциями.

Химиотерапия – применение препаратов, убивающих опухолевые клетки — возможна как этап лечения до операции, так и в качестве послеоперационного лечения. Химиотерапия назначается при наличии показаний при раке прямой и ободочной кишки.

Лучевая терапия – воздействие на опухолевые клетки излучением – назначается до операции при раке прямой кишки при наличии показаний. Рациональные комбинации всех трех методов лечения позволяют достичь наилучших результатов лечения наших пациентов. Следует отметить, что проведение хирургического лечения в нашей клинике возможно всеми методами – эндоскопическое удаление опухоли, отрытая («полостная»), лапароскопическая или роботическая операция. Вопрос о выборе метода также решается на онкологическом консилиуме.

Важными участниками обсуждения тактики лечения являются анестезиологи, осуществляющие оценку рисков оперативного вмешательства и наркоза, обусловленных сопутствующими заболеваниями и общим состоянием пациента. Мероприятия по интенсивной коррекции сопутствующих заболеваний – один из ключевых моментов подготовки пациента к операции, что особенно необходимо для пациентов пожилого и старческого возраста.

Для определения тактики послеоперационного лечения крайне важно мнение патоморфолога. Только исследование удаленного препарата под микроскопом позволяет достоверно установить стадию заболевания, наличие положительных и неблагоприятных факторов прогноза и определить необходимость послеоперационного обследования (генетического, иммуногистохимического) и лечения.

Одному человеку невозможно владеть всеми способами диагностики и лечения и обладать высочайшим уровнем знаний во всех областях, но именно благодаря проведению онкологического консилиума возможно объединить мнения лучших специалистов в единую грамотную, правильную и наиболее радикальную концепцию лечения. Последовательность обсуждения каждого случая отражает преемственность между всеми специалистами, обсуждение, обмен опытом, аргументация точек зрения ссылками на новейшие клинические исследования способствует повышению уровня подготовки всех участников мультидисциплинарной команды.

Каждый пациент может обсуждаться на онкологическом консилиуме в Клинике ККМХ после каждого этапа лечения. Так, например, пациенты с раком прямой кишки проходят процедуру онкоконсилиума минимум трижды: до начала лечения, после предоперационной лучевой терапии и после удаления пораженной кишки с опухолью.

В настоящее время Клиника ККМХ стала участником сразу нескольких международных исследований по раку толстой кишки, благодаря высококачественному лечению и тщательному обследованию онкологических пациентов на всех этапах обращения в клинику. Важно заметить, что для участия в онконсилиуме в Клинике ККМХ Сеченовского университета приглашаются лидеры современной онкологии России – специалисты ведущих онкологических учреждений страны. Онкологический консилиум проводится под руководством известного лидера колопроктологии не только в России, но и в мире – профессора Царькова Петра Владимировича.

Услугой онкологического консилиума могут воспользоваться даже те пациенты, которые проходят лечение в других онкологических учреждениях страны. Данная услуга также известна, как «второе мнение врача».

ПОЛОЖЕНИЕ о порядке проведения врачебных консультаций и консилиумов

1. Врачебная консультация осуществляется путем проведения медицинского осмотра (при необходимости, и других медицинских вмешательств) пациента специалистами органов и организаций, указанных в пункте 2 настоящего Положения, имеющими по сравнению с лечащим врачом более высокий уровень знаний (опыт работы) по оказанию медицинской помощи при заболевании (заболеваниях), выявленном у пациента или иную квалификацию (далее специалисты).

2. Врачебная консультация осуществляется специалистами следующих органов и организаций:

— Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет»;

— УЗО Гродненского облисполкома;

— ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;

— иной организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3. Показания к проведению врачебной консультации специалистами перинатального центра в экстренном порядке устанавливает лечащий врач с последующим информированием старшего дежурного врача, в плановом порядке — лечащий врач совместно с заведующим отделением перинатального центра.

Это интересно:  Где живут недееспособные люди 2019 год

4. Врачебная консультация специалистов в экстренном порядке должна быть проведена не позднее 1 ч. с момента возникновения необходимости ее проведения, в плановом порядке — не позднее 1 суток. Экстренность врачебной консультации определяет лечащий врач совместно со старшим дежурным врачом.

5. Основанием для проведения врачебной консультации являются:

— подозрение на наличие или наличие заболеваний непрофильных для данной организации;

— необходимость коррекции лечения с учетом сопутствующих заболеваний;

— для назначения дополнительных методов медицинской помощи;

— во всех случаях экстренных акушерских ситуаций.

6. Врачебная консультация проводится с участием лечащего врача, заведующего отделением УЗ «ГОКПЦ», а при необходимости заместителя главного врача по медицинской части.

7. В случаях необходимости проведения врачебной консультации с участием специалиста перинатального центра вне рабочее время данного специалиста, праздничные и выходные дни, вызов данного специалиста осуществляется старшим дежурным врачом и (или) лечащим врачом по согласованию со старшим дежурным врачом. Данный вызов фиксируется старшим дежурным врачом в журнале вызовов (приложение 3) и заверяется подписью старшего дежурного врача и личной печатью.

8. Врачебный консилиум осуществляется путем проведения осмотра (при необходимости, и других медицинских вмешательств) пациента группой специалистов (не менее 3-х человек).

9. Основанием для проведения врачебного консилиума являются:

— ухудшение состояния здоровья пациента независимо от (в результате) оказания ему медицинской помощи;

— тяжелое состояние пациента;

— во всех случаях экстренных акушерских ситуаций;

— сложные случаи заболевания;

— затяжное течение заболевания;

— необходимость определения прогноза течения заболевания;

— необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию здравоохранения для продолжения оказания медицинской помощи;

— разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи, нарушения пациентом больничного режима;

— иных случаях, предусмотренных Законодательством Республики Беларусь.

10. Врачебный консилиум проводится только при участии главного врача

УЗ «ГОКПЦ» и (или) его заместителя по медицинской части (ответственного дежурного врача).

11. Решение о необходимости проведения консультации (консилиума) принимается:

— в случае, если врачебная консультация (консилиум) проводится с участием специалистов, работающих в перинатальном центре, лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением УЗ «ГОКПЦ»;

— в случае, если врачебная консультация (консилиум) проводится с участием специалистов, не работающих в перинатальном центре, главным врачом УЗ «ГОКПЦ» или заместителем главного врача по медицинской части (при его отсутствии — заведующим отделением или ответственным дежурным врачом) перинатального центра по инициативе лечащего врача или письменного обращения органов и организаций, в компетенцию которых в соответствии с Законодательством Республики Беларусь входит рассмотрение указанных вопросов.

12. В случаях необходимости проведения консилиума с участием специалиста перинатального центра вне рабочее время данного специалиста, праздничные и выходные дни, вызов данного специалиста осуществляется старшим дежурным врачом и (или) лечащим врачом по согласованию со старшим дежурным врачом. Данный вызов фиксируется старшим дежурным врачом в журнале вызовов, находящемся в смотровой перинатального центра (приложение 3) и заверяется подписью старшего дежурного врача и личной печатью.

13. Старшим дежурным врачом в журнале регистрации вызовов специалистов перинатального центра вне рабочее время, праздничные и выходные дни в обязательном порядке должно быть отражено: дата вызова, время начала и конца врачебной консультации (консилиума) места проведения врачебной консультации (консилиума), ф.и.о.пациента, которому проведена врачебная консультация (консилиум), диагноз и заключение врачебной консультации (консилиума).

14. Врачебная консультация (консилиум) с участием специалистов государственных организаций, подчиненных М3 РБ, не работающих в данной организации, проводится только после проведения врачебной консультации (консилиума) с участием специалистов перинатального центра.

Врачебная консультация (консилиум) с участием специалистов организаций, подчиненных М3 РБ, проводится только после врачебной консультации (консилиума) с участием специалистов, подчиненных УЗО Гродненского облисполкома.

15. Решение о необходимости проведения врачебной консультации (консилиума) оформляется путем внесения записи в медицинскую документацию пациента и подписывается лицом его принявшим, имеющим на это полномочия.

16. При принятии решения о необходимости проведения врачебной консультации (консилиума) с участием специалистов, не работающих в перинатальном центре, в течение одного дня со дня принятия решения направляется информация по телефону и письменная заявка, зарегистрированная в журнале учета заявок, на участие специалиста во врачебной консультации (консилиуме) в:

— государственное учреждение «Республиканский центр экстренной медицинской помощи»,

— областной центр экстренной медицинской помощи.

17. Участие специалистов во врачебной консультации (консилиуме), проводимом в организации, работниками которой они не являются, осуществляется на основании приказа руководителя организаций, работниками которой они являются.

18. Врачебные консультации (консилиумы) с участием специалистов, не работающих в данной организации, должны осуществляться с соблюдением следующих сроков:

— в плановом порядке — в течение суток с момента поступления заявки (к моменту его проведения пациент должен быть обследован);

— в экстренном порядке — не позднее чем через 5 часов с момента выезда специалистов по поступившей в организацию заявке. При этом время на вызов и сборы специалистов не должно превышать более 2-х ч. с момента поступления в организацию заявки.

19. Ответственность за своевременность выезда специалиста для проведения врачебной консультации (консилиума) возлагается на руководителей организаций, работниками которых они являются.

20. Информация о случаях несвоевременного выезда (прибытия) специалистов организаций для проведения врачебной консультации (консилиума) в течение 12 часов с момента установления данного факта предоставляется руководителем организации в ГУ «Республиканский центр экстренной медицинской помощи» или областной центр экстренной медицинской помощи.

21. Заключение врачебной консультации (консилиума) выносится путем голосования, при этом принимается решение за которое проголосовало большинство членов консилиума. В случае, когда кто-либо из участников консилиума не согласен с заключением, принятым большинством членов консилиума, он имеет право сделать запись в медицинской документации пациента с изложением своего особого аргументированного мнения.

Это интересно:  Признание лица недееспособным гпк 2019 год

22. Заключение врачебной консультации (консилиума) вносится в медицинскую документацию пациента и включает в себя:

— дату и время проведения врачебной консультации (консилиума);

— сведения о специалистах организации с указанием фамилии, имени, отчества, специальности, занимаемой должности, при наличии — квалификационной категории, ученого звания, ученой степени;

— рекомендации по оказанию медицинской помощи.

При необходимости проведения повторной врачебной консультации (консилиума) указывается предполагаемая дата и время проведения. Объективный статус состояния здоровья пациента отражается в заключении врачебной консультации (консилиума).

20. Ответственность за правильность вынесенного заключения врачебной консультации (консилиума) возлагается на консультанта (членов консилиума).

21. Заключение врачебной консультации (консилиума) является обязательным для исполнения и ответственность за ее (его) исполнение возлагается на главного врача, заместителя главного врача по медицинской части, заведующего структурным подразделением.

22. В случае необходимости перевода пациента по заключению врачебной консультации (консилиума) в другую организацию, ответственность за организацию перевода несет главный врач, заместитель главного врача по медицинской части, заведующий структурным подразделением перинатального центра.

23. Руководитель организации, куда переводится пациент по заключению врачебной консультации (консилиума), обязан принять пациента и обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи.

Консилиум медицинский кто имеет право

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

В соответствии со статьей 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В настоящее время действуют методические указания «О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях», утвержденные Минздравом СССР 14.11.1982 N 06-14/14. На их основе можно подготовить собственные локальные положения по организации консультаций и консилиумов.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Как показывает анализ лечебной работы в ряде больниц и клиник одним из серьезных недостатков в оказании лечебно диагностической помощи больным является недостаточно четкая организация консультаций и консилиумов внутри больниц и клиник. Несвоевременное проведение консультаций, недостаточно полная запись в историях болезни данных консультаций и рекомендаций, невыполнение назначений консультантов снижает их ценность. Нередко консультанты осматривают больных в отсутствии лечащих врачей и заведующих отделениями.

Редко внутри больниц и клиник для тяжелых или неясных в лечебно-диагностическом плане больных используются формы консилиумов с участием различных специалистов. В ряде больниц отсутствует четкий порядок по проведению внутрибольничных консультаций и консилиумов. Все это отрицательно отражается на уровне и качестве оказания лечебной помощи стационарным больным.

В целях устранения указанных недостатков необходимо установить следующий порядок организации и проведения внутрибольничных консультаций и консилиумов:

1. Необходимость консультации больных в плановом порядке устанавливает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением.

В истории болезни лечащим врачом ставится цель и дается обоснование необходимости консультации соответствующего специалиста. При подготовке больного к консультации лечащий врач осуществляет подготовку больного к ней, руководствуясь перечнем обязательных обследований, утвержденных приказом главного врача больницы.

2. Список внутрибольничных консультантов составляется на начало каждого текущего года заместителем главного врача по лечебной работе (или профилю) и доводится до сведения заведующих отделений и медицинской диспетчерской. Последняя организуется по приказу главного врача больницы, а необходимый для нее штат устанавливается в пределах штатной численности больницы. Приказом главного врача утверждается также положение о медицинской диспетчерской, порядок ее организации и работы, должностные инструкции работников. Работу диспетчерской службы курирует заместитель главного врача по лечебной работе (или по профилю).

3. Ответственность за выполнение плановых и экстренных консультаций возлагается на заведующих отделениями. Они обязаны своевременно сообщить в медицинскую диспетчерскую или заместителю по лечебной работе обо всех изменениях, связанных с отсутствием или заменой консультанта по своему профилю.

4. Заявка для вызова консультанта в плановом порядке передается в медицинскую диспетчерскую, а при отсутствии ее непосредственно консультанту или заведующему соответствующим отделением (согласно утвержденного списка консультантов).

Передача заявок на консультации возлагается на старших медицинских сестер отделений и контролируется заведующими отделений.

Заявки на консультации принимаются и регистрируются в специальном журнале.

Заявка на консультацию в плановом порядке должна быть удовлетворена в срок не более суток.

5. При необходимости срочной консультации заведующие отделениями ставят об этом в известность в обычные рабочие дни заместителя главного врача больницы по лечебной работе или медицинскую диспетчерскую.

Срочные консультации должны быть выполнены немедленно, не позднее 1-2 часов с момента получения заявки.

В вечернее, ночное время, в выходные и праздничные дни обеспечение срочных консультаций возлагается на ответственного (старшего) дежурного врача (дежурного администратора) по больнице.

6. В случаях невозможности организации высококвалифицированной экстренной консультации из числа сотрудников данной больницы, главный врач или его заместитель по лечебной работе обязаны организовать вызов консультантов из другого лечебного учреждения с оформлением вызовов в соответствии с существующим положением.

Это интересно:  Защита прав пациентов Самара 2019 год

7. Консультант проводит осмотр больного обязательно в присутствии лечащего врача и при необходимости заведующего отделением. Запись в истории болезни обязательно должна содержать дату и час консультации, указание специальности консультанта, его фамилию, инициалы, занимаемую должность, ученую степень и звание. В описательной части консультации должны быть четко изложены данные анамнеза и обследования, не отраженные в истории болезни, а также установленный или предполагаемый дифференциальный диагноз с их подробным обоснованием, подробные лечебно — диагностические рекомендации. При необходимости повторной консультации, должны быть указаны дата и время повторной консультации. Запись консультанта должна быть четко и разборчиво подписана лично консультантом.

8. Рекомендации консультанта обязательны для лечащих врачей. В случае несогласия с назначениями консультанта, заведующий отделением обязан сделать запись с соответствующим обоснованием в истории болезни. Если же рекомендации при экстренных консультациях не могут быть выполнены по каким-либо причинам (ухудшение состояния больного, отсутствие соответствующих лекарственных препаратов, технических средств и т.п.) заведующий отделением обязан об этом поставить в известность консультанта и согласовать с ним возможные изменения в выполнении рекомендаций, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни.

9. В случае, когда состояние больного в диагностическом и лечебном плане остается неясным или требуется консультация разных специалистов, заведующий отделением (при наличии кафедры, по совместному решению с заведующим кафедрой) должен принять решение о созыве консилиума, о чем он уведомляет главного врача или его заместителя по медицинской части. При этом им сообщается желательный состав участников консилиума по специальностям и определяется срочность его созыва. О необходимости и обосновании созыва консилиума заведующий отделением делает запись в истории болезни. Ответственность за своевременный созыв консилиума возлагается на главного врача или его заместителя по медицинской части. Главный врач или его заместитель по медицинской работе руководит или назначает руководителя консилиума.

10. Запись консилиума делается лечащим врачом в истории болезни и отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума.

11. В случаях, если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.

12. Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение несет заведующий отделением /в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой/.

13. Если после проведенных рекомендаций консилиума состояние больного не улучшается и возникает вновь необходимость в созыве консилиума, порядок его организации обеспечивается в соответствии с настоящими методическими указаниями.

14. Главный врач еженедельно на оперативных совещаниях заслушивает заместителей по медицинской части о своевременности и качестве консультативной работы.

Как поступить учреждению, если мать просит собрать консилиум

Вопрос-ответ по теме

Вопрос

В больницу поступило обращение матери о том, чтобы не проводить ее ребенку искусственную вентиляцию легких, т.к. ее ребенок страдает неизлечимым заболеванием, а также просит собрать консилиум, чтобы врачи установили, что он действительно страдает неизлечимым заболеванием. Как поступить учреждению и что ответить на это обращение?

Ответ

В этой ситуации руководствуйтесь ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323-ФЗ).

Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача.

Пациент вправе направить требование о приглашении для консультации врачей-специалистов на основании ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ.

Читайте бесплатно в системе Главный врач:

  • Минздрав требует внедрять бережливые технологии. 3 результативных способа
  • Регламент движения пациентов в медорганизации: скачайте и сделайте по образцу
  • Инструкция по платным медуслугам: как, кому и когда их оказывать
  • Как оформить перевод санитарки по всем правилам
  • Как организовать профосмотры медработников: пошаговый алгоритм плюс 2 памятки
  • Инструкция: как установить доплаты по результатам спецоценки

Мероприятия

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

ТОП-5 ответов

  • Как главной медсестре подготовить документы на оборудование к проверке (новая)
  • КОСГУ-2019: ответы на вопросы экономистов по расходам (новая)
  • Новые правила по УЗИ, клиническим исследованиям и профосмотрам (новая)
  • Новые алгоритмы, по которым Роспотребнадзор проверяет профилактику ИСМП
  • Как выбрать лучшие информационные стенды для медорганизации (новая)

Самое читаемое

  • Полный комплект документов по пожарной безопасности в МО (новая)
  • Все изменения в штатке от Минздрава за 2018: новый алгоритм расчета должностей (новая)
  • Как работать с новыми стандартами оснащения поликлиник: правила от Росздравнадзора
  • Должностные инструкции медсестер нужно переделывать: советы юриста (новая)
  • Новый алгоритм Минздрава по расчету числа врачей в поликлинике (новая)

Зарплаты медработников в 2019 году

Популярные статьи

Наши продукты

© 2006–2019 ООО «МЦФЭР»

Журнал «Здравоохранение» –
практический журнал для главного врача.

Статья написана по материалам сайтов: scicenter.online, xn—-7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai, www.zdrav.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector